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Helicobacter pylori

Helicobacter pylori. Nuevas evidencias en su tratamiento

Jesús Barrio Andrés

Dr. Jesús Barrio Andrés | Aparato Digestivo

Hospital Comarcal del Bidasoa, Gipuzkoa

Respecto al diagnóstico y a las indicaciones de erradicación en la infección por Helicobacter pylori no se han producido grandes novedades en los últimos años y el III Consenso Nacional sigue plenamente vigente (Gastroenterol Hepatol 2013; 36 (5):340-374). No se puede decir lo mismo respecto a las pautas de erradicación.

En estos últimos meses se han actualizado los Consensos nacionales e internacionales:

  1. Gisbert JP, Molina-Infante J, Amador J, Bermejo F, Bujanda L, Calvet X, et al. IV Conferencia Española de Consenso sobre el tratamiento de la infección por Helicobacter pylori. Gastroenterol Hepatol. 2016 Jun 21. pii: S0210-5705(16)30058-9. doi: 10.1016/j.gastrohep.2016.05.003.
  2. Fallone CA, Chiba N, van Zanten SV, Fischbach L, Gisbert JP, Hunt RH, et al. The Toronto Consensus for the Treatment of Helicobacter pylori Infection in Adults. Gastroenterology 2016 Jul;151(1):51-69.
  3. Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain CA, Gisbert JP, Kuipers EJ, Axon AT,et al. Management of Helicobacter pylori infection-the Maastricht V/Florence Consensus Report. Gut. 2016 Oct 5. pii: gutjnl-2016-312288. doi: 10.1136/gutjnl-2016-312288.

Las novedades más destacadas de estas actualizaciones se podrían resumir en:

  1. Se considera un tratamiento erradicador efectivo cuando logra curar la infección por H. pylori en un porcentaje próximo o preferentemente superior al 90% de los pacientes. Por lo tanto, en nuestro medio es necesario abandonar la triple terapia clásica (IBP-amoxicilina-claritromicina) cuya eficacia está muy lejos de este objetivo. La pauta de elección empírica vendrá determinada por los resultados locales.
  2. Como primera línea de tratamiento empírico, en nuestro medio, se recomienda una pauta cuádruple concomitante sin bismuto (IBP-amoxicilina-claritromicina-metronidazol) durante 14 días.
  3. La terapia cuádruple con bismuto (IBP-bismuto-tetraciclinas-metronidazol) podría ser una alternativa como primera línea, cuando su eficacia haya sido demostrada a nivel local. La duración de esta pauta podría ser de 10 días con la formulación de tres en uno (Pylera) disponible en nuestro medio desde 2016.
  4. Tras el fracaso de un primer tratamiento que incluya claritromicina, se recomienda una pauta con levofloxacino y bismuto (IBP-amoxicilina-levofloaxacino-bismuto) durante 14 días. La terapia cuádruple con bismuto antes comentada (IBP-bismuto-tetraciclinas-metronidazol)  podría ser también una alternativa.
  5. Como norma general para los tratamientos sucesivos, en caso de fracaso, no se recomienda repetir pautas de tratamiento con claritromicina y/o levofloxacino si han fracasado previamente.

Recomendaciones del tratamiento de la infección por Helicobacter pylori

  1. Actualmente se recomienda que un tratamiento erradicador sea considerado efectivo cuando sea capaz de curar la infección por H. pylori en un porcentaje próximo o preferiblemente superior al 90% de los pacientes.
  2. Como tratamiento de primera línea de la infección por H. pylori se recomienda una pauta cuádruple concomitante sin bismuto (IBP, Claritromicina, amoxicilina y metronidazol).
  3. La terapia cuádruple con bismuto (IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol) podria ser una alternativa como tratamiento erradicador de primera linea, una vez que su eficacia sea confirmada en nuestro medio.
  4. Se recomienda que la duración del tratamiento cuádruple  concomitante sin bismuto (IBP, claritromicina, amoxicilina y metronidazol) sea de 14 dias.
  5. Se sugiere que la duración de la terapia cuádruple con bismuto (IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol) sea de 10 o 14 dias.
  6. En pacientes alérgicos a la penicilina se recomienda de primera linea una pauta cuádruple con bismuto (IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol).
  7. No se recomienda asociar probióticos al tratamiento erradicador de manera generalizada.
  8. Tras el fracaso de un primer tratamiento que incluya claritromicina (triple o cuádruple) se recomienda una pauta con levofloxacino, preferiblemente cuádruple (IBP, amoxicilina, levofloxacino y bismuto). Otra alternativa es una terapia cuádruple con bism uto (IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol).
  9. Tras el fracaso de un primer tratamiento con una terapia cuádruple con bismuto (IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol) se recomienda una pauta triple o cuádruple con levofloxacino (IBP, amoxicilina, levofloxacino ± bismuto).
  10. Tratamiento de rescate en pacientes alérgicos a penicilina:
    1. Tras el fracaso de un primer tratamiento triple (IBP, claritromicina y metronidazol) se sugiere emplear una terapia cuádruple con bismuto (IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol).
    2. Tras el fracaso de un primer tratamiento cuádruple con bismuto se sugiere una terapia triple con IBP, levofloxacino y claritromicina.
  11. Tras el fracaso de un primer tratamiento con claritromicina y una segunda línea con levofloxacino se recomienda un tratamiento cuádruple con bismuto (IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol).
  12. Tras el fracaso de un primer tratamiento con claritromicina y una segunda linea cuádruple con bismuto (IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol) se recomienda un tratamiento con levofloxacino.
  13. Tras el fracaso de un primer tratamiento cuádruple con bismuto (IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol) y una segunda línea con levofloxacino se sugiere rn tratamiento cuádmple concomitante (IBP, amoxicilina, claritromicina y metronidazol).
  14. Tras el fracaso de un tercer tratamieflto se sugiere reevaluar cuidadosamente la necesidad de erradicar la infección y, en su caso, pautar una cuarta línea con rifabutina (IBP, amoxicilina y rifabutina).
  15. En los pacientes con úlcera duodenal no complicada que no requieren AINE/aspirina no se recomienda mantener el tratamiento antisecretor tras haber finalizado el tratamiento erradicador de H. pylori.
  16. En los pacientes con úlcera gástrica que no requieren AINE/aspirina se recomienda mantener el tratamiento antisecretor durante 4 a 8 semanas tras haber finalizado el tratamiento erradicador de H. pylori.
  17. En los pacientes con hemorragia digestiva por úlcera. péptica la erradicación de H. pylori elimina la práctica totalidad de las recidivas; por tanto, una vez confirmada la erradicación y en ausencia de toma de AINE/aspirina, se recomienda no administrar tratamiento de mantenimiento con antisecretores.