La hipertension arterial y el riesgo de deterioro cognitivo
El pasado mes de septiembre de 2023 la revista JAMA Network Open ha publicado el artículo titulado: “Uso de antihipertensivos, presión arterial y riesgo estimado de demencia en la vejez. Un metaanálisis de datos de participantes individuales”1. La hipertensión arterial (HTA) es probablemente el factor de riesgo cardiovascular más prevalente a nivel poblacional, siendo un potenciador importante del efecto de otros factores (colesterol elevado, tabaquismo, obesidad, etc.)2. A la vez, y quizá por esta misma causa, la HTA es el factor de riesgo más prevalente de padecer una demencia, si bien esta asociación no es constante a lo largo de la vida, siendo más relevante en la edad adulta que en la vejez. El descenso de la presión arterial mejora el rendimiento cognitivo3.
A partir de estos presupuestos los autores se proponen la realización de un metaanálisis de 17 estudios longitudinales del Consorcio Internacional COSMIC (Cohort Studies of Memory in an International Consortium), un grupo de investigación creado para combinar datos de estudios de cohortes longitudinales de base poblacional, para identificar factores de riesgo comunes de demencia y deterioro cognitivo. El consorcio COSMIC cuenta con participación española, el proyecto ZARADEMP, liderado por Antonio Lobo, y el proyecto Vallecas, por Pascual Sánchez Juan. En total se han podido analizar datos de 34.519 participantes, lo que da idea de la potencia del estudio.
La variable dependiente fue la presencia de demencia debida a cualquier causa. Además de las medidas de presión arterial y, en su caso, el tratamiento hipotensor, las variables recogidas fueron edad, sexo, nivel educativo, raza, índice de masa corporal, presencia de diabetes, de hipercolesterolemia y de tabaquismo.
Los principales resultados obtenidos son los siguientes: la edad media de los participantes era de 72,5 años, y el 58,4% de ellos eran mujeres. El seguimiento medio de los pacientes fue superior a 4 años. Es interesante reseñar que la mitad de los sujetos (50,3%) eran hipertensos tratados, un tercio (35,5%) eran controles sanos, se excluyó un 4,4% de los participantes por no estar claro si eran o no hipertensos, y casi un 10% (9,8%) eran hipertensos no tratados.
Los pacientes hipertensos no tratados tenían un mayor riesgo de desarrollar una demencia que los pacientes normotensos y los hipertensos tratados, cuyo riesgo era similar. La asociación de la utilización de antihipertensivos o de padecer hipertensión con la demencia no variaba según el valor inicial de la presión arterial. Tampoco se encontró una asociación significativa de la presión arterial sistólica (PAS) o diastólica (PAD) con el riesgo de demencia en ninguno de los análisis. El mayor riesgo de padecer demencia asociado a la hipertensión no tratada en comparación con controles sanos fue consistente en los distintos grupos de edad, sexo y raza.
Mientras que algunos estudios han sugerido que la hipertensión se asocia con un mayor riesgo de demencia en las poblaciones de raza negra y en varones, este estudio no encontró diferencias significativas entre grupos raciales o de sexo. Los estudios epidemiológicos han encontrado consistentemente una mayor prevalencia de hipertensión y enfermedades vasculares en las personas de raza negra. Sin embargo, los análisis multivariados indican que son los factores ambientales y socioeconómicos más que las diferencias genéticas o raciales los que explican los diferentes resultados clínicos. El riesgo de demencia no fue mayor en función de la raza, edad o sexo, lo que apuntaría a la eficacia del tratamiento cuando se prescribe.
No haber encontrado diferencias según la edad en un estudio tan potente como el que comentamos puede ayudar a superar la controversia que señalan los autores acerca de estudios que encontraban un mayor o menor riesgo de demencia según las cifras de presión arterial en población anciana.
Los autores concluyen que en su metaanálisis de datos de participantes individuales, recogiendo estudios de 16 países, encuentran que la hipertensión es un factor de riesgo asociado con la demencia en la vejez. El uso de antihipertensivos se asoció con una disminución del riesgo de demencia en personas mayores con hipertensión. Por lo tanto, la reducción del riesgo de demencia puede ser uno de los múltiples objetivos del tratamiento antihipertensivo en la vejez (junto con, por ejemplo, la prevención de la cardiopatía isquémica o la nefropatía). Una sola medida de PAS o PAD al inicio del estudio no tuvo asociación significativa con el riesgo de demencia en edad avanzada confirmando la recomendación de las guías de práctica clínica de que es preciso realizar más de una toma de presión arterial antes del diagnóstico y el tratamiento.
Este trabajo tiene sus limitaciones, fundamentalmente por la variabilidad a la hora de reclutar a los sujetos para cada una de las cohortes y el tiempo de seguimiento, y también por las diferencias en los test cognitivos utilizados y en los criterios para definir la presencia de demencia. Esto último puede afectar a la validez del mismo, ya que se indica que se han utilizado los criterios del DSM III, del DSM IV y del ICD 10, criterios superados en la actualidad cuando hablamos del continuo de la enfermedad de Alzheimer definido por la presencia de biomarcadores y, por tanto, de la necesidad de identificar cuanto antes el deterioro cognitivo para su estudio.
El artículo tampoco responde a la pregunta acerca de cuál sería el antihipertensivo de elección para prevenir el deterioro cognitivo. SI el hallazgo principal es la disminución del riesgo de demencia cuando se trata la HTA, probablemente la conclusión a la que debemos llegar es que hay que individualizar el tratamiento teniendo en cuenta las circunstancias del paciente, fundamentalmente sus comorbilidades, pero también, sin duda, su nivel de riesgo y su estatus funcional y cognitivo.
A pesar de ello, el artículo tiene un gran interés para los médicos de familia, al aportar evidencia de calidad sobre la disminución del riesgo de demencia en pacientes hipertensos cuando esta enfermedad es tratada. Es decir, el adecuado control y tratamiento de la hipertensión es una medida eficaz para prevenir la demencia y, además, una medida que puede hacerse en cualquier momento a lo largo del ciclo vital de las personas. Seguramente, esto también ocurre con otros factores de riesgo cardiovascular. La edad avanzada no implica dejar de prevenir el deterioro cognitivo.
Bibliografía y referencias:
- Lennon MJ, Lam BCP, Lipnicki DM, Crawford J, Peters R, Schutte, A, et al. Use of Antihypertensives, Blood Pressure, and Estimated Risk of Dementia in Late Life: An Individual Participant Data Meta-Analysis. JAMA Netw Open. 2023;6(9):e2333353.
- Tsao CW, Aday AW, Almarzooq ZI, Anderson CA, Arora P, Avery CL, et al. Heart Disease and Stroke Statistics—2023 Update: A Report From the American Heart Association. Circulation 2023;147(8).
- Forte G, De Pascalis V, Favieri F. Casagrande, M. Effects of Blood Pressure on Cognitive Performance: A Systematic Review. J. Clin. Med. 2020, 9, 34.