La importancia de la ecografía en los pacientes con síntomas del tracto urinario inferior
En los varones, los síntomas del tracto urinario inferior (STUI) pueden tener muchos factores implicados, y ser la expresión clínica de una amplia variedad de patologías obstructivas y no obstructivas del aparato urinario inferior, e incluso de problemas no urológicos. A pesar de ello, se puede considerar que la causa más frecuente de STUI en el varón es la hiperplasia o hipertrofia benigna de próstata (HBP), responsable aproximadamente de dos terceras partes de los casos en hombres mayores de 65 años.
En la valoración de este cuadro es obligada la historia clínica, la exploración física con tacto rectal y el análisis de orina, y es recomendable:
- El cuestionario IPSS
- La determinación del antígeno prostático específico (PSA)
- La medición del residuo postmiccional
- Ecografía abdominal (en IPSS moderada a grave)
La valoración periódica del residuo debe interpretarse con precaución al haberse constatado variaciones importantes en un mismo individuo en condiciones basales. A pesar de que no hay acuerdo sobre si un RPM > 150 cc es criterio para indicar cirugía, se trata de un parámetro ecográfico útil para el médico de familia en la valoración de los pacientes con HBP con síntomas moderados-severos, especialmente si la historia y la exploración física son sugestivas de retención urinaria, y se debe interpretar en el conjunto de hallazgos ecográficos y del resto de la historia clínica. También es de utilidad la medición del RPM en pacientes con STUI/HBP antes de iniciar el tratamiento con antimuscarínicos y después, durante el seguimiento.
La ecografía clínica en el paciente con STUI debidos a una HBP permite conocer el volumen prostático, así como valorar las posibles complicaciones relacionadas con la obstrucción crónica (vejiga de lucha, divertículos vesicales, litiasis vesical, hidronefrosis o RPM elevado) así como patología concomitante como pueden ser tumores renales o vesicales. Posibilita plantear el tratamiento más adecuado o derivar al paciente al segundo nivel asistencial en base a complicaciones obstructivas (vejiga de lucha, divertículos o cálculos vesicales o presencia de hidronefrosis).
También es útil para sospechar hipertrofia del lóbulo medio, en pacientes con próstata pequeña, pero con síntomas obstructivos, con PSA bajo, y en los que la ecografía demuestra una próstata de bajo volumen, pero con impronta prostática importante del lóbulo medio.
La evaluación del tamaño de la próstata es importante para la selección del tratamiento ntervencionista, es decir, prostatectomía abierta (OP), técnicas de enucleación, resección transuretral, incisión transuretral de la próstata (TUIP) o terapias mínimamente invasivas.2 Recomendación fuerte según la Asociación Europea de Urología (EAU).
También es importante a la hora de seleccionar determinados tratamientos farmacológicos como los inhibidores de la 5 α-reductasa (5-ARI). Recomendación débil de la EAU.
El correcto manejo de la tríada (síntomas, valor del PSA y ecografía), en pacientes con HBP, será de gran ayuda para la toma de decisiones en el ámbito de la atención primaria.
Como norma general, la ecografía realizada por STUI deberá incluir, al menos, la exploración de vejiga, próstata y riñones. Muy frecuentemente, por la clínica del paciente, se amplía a una exploración completa de la cavidad abdominal (ante la sospecha de otras patologías como el aneurisma de aorta abdominal, por ejemplo).
El lugar que debe ocupar la ecografía en la valoración de estos enfermos dependerá de su disponibilidad y formación del médico de familia. En este sentido, creo que se trata de una parte más de la exploración física, como comenta Braunwald en su artículo publicado en 20181, es el quinto pilar de la exploración física y ha de formar parte de la exploración rutinaria como prueba, no solo en el escalón diagnóstico. Es también importante, en cualquier momento de la evolución, en cualquier grado de afectación y ante cualquier complicación: infección urinaria, hematuria, aparición de coágulos, cuadros de retención aguda de orina (RAO), sondajes que hacen de la ecografía clínica una herramienta fundamental para un correcto manejo.
Bibliografía y referencias:
- Narula J, Chandrashekhar Y, Braunwald E. Time to Add a Fifth Pillar to Bedside Physical Examination: Inspection, Palpation, Percussion, Auscultation, and Insonation. JAMA Cardiol. 2018;3(4):346-50.
- Ruiz Serrano A, Tarrazo Suárez JA. Escenarios de la ecografía clínica del sistema nefrourológico. En: Escenarios clínicos de la ecografía en medicina familiar. Grupo de Trabajo de Ecografía de la semFYC. 2016; pp. 38-56.
- Foster HE, Barry MJ, Dahm P, et al. Surgical Management of Lower Urinary Tract Symptoms Attributed to Benign Prostatic Hyperplasia: AUA Guideline. J Urol 2018; 200:612.