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Síntomas del tracto urinario inferior

¿Se puede considerar a los antimuscarínicos como tratamiento de la hiperplasia benigna de próstata (HBP)?

Francisco Brenes Bermúdez

Dr. Francisco Brenes Bermúdez | Medicina Familiar y Comunitaria

Centro de Atención Primaria Llefià, Badalona

Los antimuscarínicos (AM) son un grupo farmacológico indicado fundamentalmente en el tratamiento de los pacientes de ambos sexos afectos de vejiga hiperactiva (VH). Los AM reducen la acción de la acetilcolina mediante la inhibición de los receptores muscarínicos de la vejiga fundamentalmente M2 y M3. Los antimuscarínicos bloquean las contracciones del detrusor1.

Los antimuscarínicos son fármacos que pueden presentar efectos secundarios como: sequedad de boca (10-34%) u ocular (1,5-3%), estreñimiento (1-8%) y visión borrosa (1,5-2%) y otros síntomas en menor proporción como: sofocos, palpitaciones, deterioro cognitivo en pacientes mayores 65 años, etc2.

Evitaremos su uso en casos de1,2,3:

  • Glaucoma de ángulo cerrado
  • Hepatopatía grave
  • Insuficiencia renal grave
  • Colitis ulcerosa severa
  • Íleo intestinal
  • Estenosis pilórica
  • Lactancia
  • Miastenia gravis

Los antimuscarínicos aislados no tienen ninguna indicación en el tratamiento de la hiperplasia benigna de próstata (HBP), son fármacos de primera elección en el tratamiento de la vejiga hiperactiva4.

Se ha observado que pueden ser útiles los antimuscarínicos asociados a alfabloqueantes (AB) en aquellos pacientes con síntomas del tracto urinario inferior (STUI) por HBP en los que tras su tratamiento generalmente con AB, persistan los STUI de llenado, sobre todo en HBP con próstatas menores de 40 ml y con poco riesgo de retención aguda de orina (RAO)4.

La única terapia de combinación comercializada en España es la de tamsulosina y solifenacina4. Se basa en los resultados del estudio NEPTUNE II5.

En el estudio NEPTUNE II se observó la combinación de solifenacina 6 mg + tamsulosina 0,4 mg / 24 horas. A las 4 semanas de tratamiento se conseguía una mejoría de unos 7 puntos del IPSS (IPSS basal medio: 18,7 ± 4,4), manteniéndose la mejoría hasta las 52 semanas de duración del estudio. La incidencia de retención urinaria fue baja del 1,1%, requiriendo sondaje vesical el 0,7% 5.

A la práctica clínica se pueden utilizar otras combinaciones igual de eficaces con otros antimuscarínicos e incluso con distintos alfabloqueantes. Se han realizado distintos estudios clínicos con la combinación de tolterodina y tamsulosina6,7, fesoterodina y tamsulosina8 y otras combinaciones con resultados positivos9,10.

La combinación antimuscarínicos asociados a alfabloqueantes en varones con STUI/ HBP puede utilizarse como segunda línea de tratamiento en caso de STUI moderados a graves, en los que a pesar del tratamiento con alfabloqueantes persisten los STUI de llenado, (nivel de evidencia: moderado; grado de recomendación: fuerte a favor)4.

Se recomienda usar la combinación antimuscarínicos con alfabloqueantes, en aquellos pacientes a los que se descarten situaciones con alto riesgo de obstrucción del tracto urinario inferior (flujo máximo < 10 ml/s, residuo posmiccional > 150 ml (grado de recomendación débil) síntomas graves, volumen prostático > 50 ml o historia de RAO). Se debe realizar un control periódico del residuo posmiccional cada 4-6 meses 4.

Bibliografía y referencias:

  1. Brenes FJ, Verdejo C, Alcántara A, Pérez N, Valverde MA. Consenso en Vejiga Hiperactiva en Atención Primaria-Geriatría. Semergen -SEGG. Madrid: Loki and Dimas 2015.
  2. Brenes Bermúdez FJ, Cózar Olmo JM, Esteban Fuertes M, Fernández-Pro Ledesma A, Molero García JM. Criterios de derivación en incontinencia urinaria para atención primaria. Semergen. 2013; 39(4):197-207.
  3. Esteban M, Cózar JM. Tratamiento de la incontinencia urinaria. Pautas de actuación y seguimiento (PAS) en incontinencia urinaria. Organización Médica Colegial (OMC). Madrid. IMC 2013; 43-58.
  4. Brenes FJ, Brotons F, Cozar JM, Fernández-Pro A, Martín JA, Martínez-Berganza ML, Miñana B, Molero JM. Criterios de derivación en hiperplasia benigna de próstata para Atención Primaria. 5G 4ª ed. Madrid: JM MAGUIRE S.L; 2019.
  5. Drake MJ, Chapple C, Sokol R, et al. Long-term safety and efficacy of single-tablet combinations of solifenacin and tamsulosin oral controlled absorption system in men with storage and voiding lower urinary tract symptoms: results from the NEPTUNE study and NEPTUNE II open-label extension. Eur Urol 2015;67:262-70.
  6. Kaplan SA, Roehrborn CG, Chancellor M, Carlsson M, Bavendam T, Guan Z. Extended-release tolterodine with or without tamsulosin in men with lower urinary tract symptoms and overactive bladder: effects on urinary symptoms assessed by the International Prostate Symptom Score. BJU Int. 2008;102(9):1133-9.
  7. Kaplan SA, Roehrborn CG, Rovner ES, Carlsson M, Bavendam T, Guan Z. Tolterodine and tamsulosin for treatment of men with lower urinary tract symptoms and overactive bladder: a randomized controlled trial. JAMA. 2006;296(19):2319-28.
  8. Konstantinidis C, Samarinas M, Andreadakis S, Xanthis S, Skriapas K. Lower urinary tract symptoms associated with benign prostatic hyperplasia: combined treatment with fesoterodine fumarate extended-release and tamsulosin - a prospective study. Urol Int. 2013;90(2):156-60..
  9. Lee SH, Chung BH, Kim SJ, Kim JH, Kim JC, Lee JY. Initial combined treatment with anticholinergics and α-blockers for men with lower urinary tract symptoms related to BPH and overactive bladder: a prospective, randomized, multi-center, double-blind, placebo-controlled study. Prostate Cancer Prostatic Dis. 2011;14(4):320-5.
  10. Yang Y, Zhao XF, Li HZ, Wang W, Zhang Y, Xiao H, Zhang X. Efficacy and safety of combined therapy with terazosin and tolteradine for patients with lower urinary tract symptoms associated with benign prostatic hyperplasia: a prospective study. Chin Med J. 2007;120(5):370-4.