Manejo de la incontinencia urinaria como parte de los síntomas del tracto urinario inferior en el varón
El manejo de la incontinencia debe ser multidisciplinar, englobando en el mismo a los médicos de familia, fisioterapeutas, personal de enfermería, ginecólogos, geriatras, farmaceúticos y urólogos. El primer escalón en el manejo de este problema lo constituye la detección de la misma. De forma cultural, muchos pacientes entienden el problema como una parte inherente del proceso de envejecimiento, por lo que no consultan ante su presencia. De ahí que la labor de detección, según el impacto del problema sobre la población, sea el primer y más importante eslabón de la cadena. Según la International Continence Society (ICS) organismo internacional dedicado a la investigación y educación multidisciplinar de la continencia, la incontinencia urinaria se define como la manifestación por parte del paciente de una pérdida involuntaria de orina, a través de la uretra, proveniente de la vejiga.
Se trata de un problema que se produce durante la fase de llenado vesical, como lo son los síntomas de “urgencia miccional” y “frecuencia miccional elevada”. Los síntomas del aparato urinario inferior suelen verse referidos en las guías y en las historias clínicas como STUI (sintomatología del tracto urinario inferior), traducción del inglés LUTS (Lower Urinary Tracts Symptoms). En el varón las causas de STUI son multifactoriales.
El tipo de tratamiento va a depender en un primer escalón en la repercusión o no de los STUI en la calidad de vida o preocupación del paciente acerca de su calidad miccional.
En aquellos pacientes afectos de STUI leve o moderado no complicado, y en los que el grado de repercusión en calidad de vida sea mínimo, la primera línea de tratamiento es la conducta expectante, es decir informar y recomendar acerca de cambios en el estilo de vida, ingesta hídrica, reeducación miccional. Es aconsejable tomar estas medidas incluso en los pacientes que vayan a recibir tratamiento farmacológico.
En aquellos otros pacientes en los que la calidad de vida sí se ve afectada, hay que investigar si la poliuria nocturna es el síntoma predominante. La poliuria nocturna se define como la producción de orina nocturna mayor al 20% de la diuresis diaria total, y es una de las causas más frecuentes de nocturia. Su diagnóstico lo obtendremos de la historia clínica y de la realización del diario miccional. En caso de que estemos ante un cuadro de poliuria nocturna, de nuevo ofreceremos medidas de educación acerca del estilo de vida y en ocasiones asociaremos tratamiento con análogos de la vasopresina.
Una vez descartada la poliuria nocturna, hemos de preguntar al paciente sobre la sintomatología de llenado. En aquellos casos en los que la sintomatología de llenado sea la más prevalente, además de los cambios higiénico-dietéticos, podemos asociar tratamiento con fármacos anticolinérgicos, o beta-3 adrenérgicos (mirabegrón).
Los pacientes en los que la sintomatología predominante sea la de vaciado (disminución de la fuerza y calibre del caudal miccional, necesidad de hacer prensa para miccionar, sensación de vaciado incompleto, micción intermitente), valoraremos el volumen prostático, obtenido a través de ecografía suprapúbica o transrectal. Los pacientes con STUI de vaciado y próstata menor a 40 cc, serán candidatos a tratamiento con fármacos alfa-bloqueantes (doxazosina, terazosina, alfuzosina, tamsulosina o silodosina) o inhibidores del enzima 5- fosfodiesterasa (tadalafilo 5 mg), además de recomendarles los mismos cambios en estilo de vida que en los previos. Si en el seguimiento de estos pacientes aparece sintomatología residual de llenado, añadiremos tratamiento con anticolinérgicos (en combinación a dosis libre o dosis fija) o mirabegrón.
Los pacientes con STUI de vaciado y volumen prostático, superior a 40 cc, además de los cambios en estilo de vida, serán candidatos a tratamiento farmacológico con alfa-bloqueantes y/o inhibidores del enzima 5-alfa reductasa (finasterida o dutasterida) en monoterapia o comúnmente utilizados en combinación a dosis libre o fija y/o tadalafilo en lugar del alfa-bloqueante.
Bibliografía y referencias:
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