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Síntomas del tracto urinario inferior

¿Qué hacer si el paciente con síntomas del tracto urinario inferior no responde satisfactoriamente al tratamiento médico?

José Medina Polo

Dr. José Medina Polo | Urología

Hospital 12 de Octubre, Madrid

Los síntomas del tracto urinario inferior (STUI) y la hiperplasia benigna de próstata (HBP) tienen una elevada prevalencia constituyendo unos de los principales motivos de consulta en atención primaria1. Los STUI están presentes en un 65-70% de los varones en algún momento de su vida. Aunque en dos tercios de los casos se puede decir que el crecimiento de la glándula prostática contribuye a la aparición de los STUI, estos no siempre se producen por HBP.

Existe un origen multifactorial de los STUI en el varón, pudiendo ser la manifestación clínica de otras patologías además de la HBP2,3. Por ello, ante un paciente con falta de respuesta, el primer paso es reconsiderar el diagnóstico.

La figura 1 muestra posibles causas de STUI1.

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Figura 1: Causas de síntomas del tracto urinario inferior1.

Por ello, ante clínica de STUI se debe hacer un diagnóstico diferencial con otras causas distintas de la HBP y en los casos en los que la HBP sea la principal etiología responsable, cuantificar la severidad de los síntomas, su afectación en la calidad de vida y detectar la presencia de posibles complicaciones.

A la hora de realizar la historia clínica deben recogerse antecedentes de patologías médico-quirúrgicas como enfermedades nefrourológicas, enfermedades sistémicas que producen STUI como diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca, enfermedades neurológicas o tratamientos actuales con fármacos que pueden favorecer la presencia de STUI (diuréticos, anticolinérgicos, calcio antagonistas, ansiolíticos, simpaticomiméticos, antihistamínicos, antidepresivos, sedantes/benzodiacepinas u opiáceos)4,5.

Es fundamental una adecuada categorización de los síntomas por los que consulta el paciente. De acuerdo con los criterios de la International Continence Society (ICS), los STUI se clasifican en tres categorías: síntomas de llenado (almacenamiento vesical), de vaciado (micción) y síntomas postmiccionales (Figura 2)6,7. La adecuada categorización de los síntomas es fundamental ya que en muchas ocasiones el paciente padece síntomas de vejiga hiperactiva y debe hacerse una pauta de tratamiento enfocada hacia esta patología. También debe valorarse la existencia de polaquiuria nocturna, que requiere también un tratamiento específico.

Figura que muestra la clasificación de síntomas del tracto urinario por llenado, vaciado y postmiccionales
Figura 2: Clasificación de los Síntomas del Tracto Urinario Inferior (STUI).

Síntomas de llenado:

  • Frecuencia diurna aumentada o polaquiuria: El paciente manifiesta que sus micciones son muy frecuentes durante el día (normal hasta 7 micciones al día). El número de micciones se puede ver modificado por la ingesta de fluidos, las comorbilidades y otros factores
  • Nocturia: el individuo se queja de que precisa despertarse durante la noche una o más veces por deseo de orinar
  • Urgencia: el paciente se queja de la aparición súbita e imperiosa de un deseo miccional claro e intenso difícil de demorar
  • Incontinencia urinaria: manifestación por parte del paciente de escape involuntario de orina

Síntomas de vaciado

  • Retardo o dificultad en el inicio de la micción: resultando un retraso en la aparición del chorro miccional desde el momento en que ya se ha decidido orinar
  • Chorro intermitente: el individuo describe un flujo urinario con interrupciones y como resultado la micción es prolongada
  • Chorro débil/lento: se percibe una reducción del flujo miccional, normalmente referido a situaciones previas o en comparación con otros
  • Esfuerzo miccional: describe la contracción muscular que se realiza para iniciar, mantener o mejorar el flujo miccional
  • Goteo terminal: describe la prolongación del final de la micción, cuando el débil flujo se transforma en goteo
  • Micción en regadera, dispersa o en sifón

Síntomas postmiccionales

  • Sensación de vaciado incompleto: sensación percibida de no vaciamiento total tras orinar
  • Goteo postmiccional: pérdida involuntaria de orina en forma de goteo, tras la finalización del chorro miccional y usualmente tras haber dejado el WC o a la salida. Diferente del goteo terminal

En función de la clínica del paciente vamos a pautar el tratamiento más adecuado. El algoritmo de las guías de la European Association of Urology muestra el modo de tratamiento1.

Diagrama de árbol con el Algoritmo de manejo diagnóstico terapéutico del paciente con STUI de acuerdo con las guías de la EAU 2022
Figura 3: Algoritmo de manejo diagnóstico terapéutico del paciente con STUI de acuerdo con las guías de la EAU 20221.

Además, deben tenerse en cuenta otros factores cuando el paciente no responde adecuadamente al tratamiento, tales como la toma del producto en la dosis y del modo adecuado. Si no existe cumplimiento terapéutico es necesario valorar las causas8,9. Por otro lado, al pautar cualquier tratamiento es preciso explicar los resultado que se esperan conseguir y posibles efectos secundarios, para de este modo ofrecer expectativas realistas 10,11.

Finalmente, no se debe olvidar las indicaciones de cirugía en pacientes con hiperplasia benigna de próstata. En estos casos no debe demorarse la derivación para plantear cirugía desobstructiva, ya que un retraso en la derivaciones se asocia a mayor riesgo de complicaciones tras la cirugía tales como persistencia de síntomas y vejigas neurógenas con detrusor hipocontráctil12. Las indicaciones de cirugía prostática pro HBP son1:

  • Pacientes que rechazan otros tratamientos
  • No mejoría suficiente con tratamiento conservativo/médico
  • Insuficiencia renal secundaria a obstrucción del tracto urinario inferior por HBP
  • Retención urinaria secundaria a HBP
  • Infecciones urinarias secundarias a HBP
  • Litiasis vesical secundarias a HBP
  • Hematuria macroscópica secundaria a HBP

Bibliografía y referencias:

  1. Gravas S, Cornu JN, Gacci M, Gratzke C, Herrmann TRW, Mamoulakis C, et al. EAU Guidelines on Managament on Non-neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoims (LUTS), incl. Benign Prostatic Obstruction (BPO). European Association of Urology; 2021.
  2. Astellas Pharma. Criterios de derivación y manejo integral del paciente con STUI. 2018.
  3. Abrams P. New words for old: lower urinary tract symptoms for «prostatism». BMJ. 9 de abril de 1994;308(6934):929-30.
  4. García-Rojo E, Medina-Polo J, Sopeña-Sutil R, Guerrero-Ramos F, García-Gómez B, Aguilar-Gisbert L, et al. Analysis of referrals after a synergic work between Primary Care and Urology. Impact of joint protocol implementation and a continuing education program in our healthcare area. Actas Urol Esp. 2019;43(4):176-81.
  5. Chapple CR, Roehrborn CG. A shifted paradigm for the further understanding, evaluation, and treatment of lower urinary tract symptoms in men: focus on the bladder. Eur Urol. abril de 2006;49(4):651-8.
  6. Abrams P, Andersson KE, Apostolidis A, Birder L, Bliss D, Brubaker L, et al. 6th International Consultation on Incontinence. Recommendations of the International Scientific Committee: EVALUATION AND TREATMENT OF URINARY INCONTINENCE, PELVIC ORGAN PROLAPSE AND FAECAL INCONTINENCE. Neurourol Urodyn. 2018;37(7):2271-2.
  7. Abrams P, Andersson KE, Birder L, Brubaker L, Cardozo L, Chapple C, et al. Fourth International Consultation on Incontinence Recommendations of the International Scientific Committee: Evaluation and treatment of urinary incontinence, pelvic organ prolapse, and fecal incontinence. Neurourol Urodyn. 2010;29(1):213-40.
  8. Landeira M, Mora Blázquez AM, Martins de Almeida R, Covernton PJO, Medina-Polo J, Alcántara Montero A. A retrospective analysis comparing persistence and adherence to treatment with free- vs fixed-dose combination of an alpha blocker and an antimuscarinic agent in men with LUTS in Spain. Int J Clin Pract. noviembre de 2020;74(11):e13616.
  9. Wagg A, Compion G, Fahey A, Siddiqui E. Persistence with prescribed antimuscarinic therapy for overactive bladder: a UK experience. BJU Int. diciembre de 2012;110(11):1767-74.
  10. Yeaw J, Benner JS, Walt JG, Sian S, Smith DB. Comparing adherence and persistence across 6 chronic medication classes. J Manag Care Pharm JMCP. diciembre de 2009;15(9):728-40.
  11. Koh JS, Cho KJ, Kim HS, Kim JC. Twelve-month medication persistence in men with lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic hyperplasia. Int J Clin Pract. febrero de 2014;68(2):197-202.
  12. Izard J, Nickel JC. Impact of medical therapy on transurethral resection of the prostate: two decades of change. BJU Int. julio de 2011;108(1):89-93.