¿Qué anticoagulante oral utilizo en pacientes frágiles?
En Atención Primaria es frecuente que nos planteemos si los tratamientos que utilizamos son igualmente válidos en pacientes frágiles. El paciente frágil, habitualmente anciano, asocia varias comorbilidades, tiene una calidad de vida relativamente limitada, pero mantiene independencia para la mayoría de las actividades de la vida diaria.
Estas comorbilidades, pero también la edad, nos hacen considerar que el metabolismo de los fármacos pueda verse alterado, y que en general los beneficios y riesgos que atribuimos a los fármacos sean diferentes al resto de pacientes y que, por lo tanto, perdamos el beneficio neto asociado al tratamiento farmacológico que prescribimos y que probablemente incluso perjudiquemos a nuestros pacientes con una prescripción.
En base a esto, una pregunta frecuente en todas las sedes del Programa AAP es cómo elegimos el anticoagulante oral de acción directa (ACOD) para nuestros pacientes. Y sin duda, la fragilidad es uno de los criterios que tenéis en mente.
El artículo Frailty and Clinical Outcomes of Direct Oral Anticoagulants Versus Warfarin in Older Adults With Atrial Fibrillation que quiero comentar se publicó a finales de 2021 en Annals of Internal Medicine a propósito de este tema y trata de aportar respuestas a esta cuestión. Kim et al., analizaron la base de datos de Medicare y establecieron 6 cohortes para comparar el efecto de cada ACOD frente a warfarina. Incluyeron, mediante propensity score, 79.365 pacientes en cada rama de la cohorte de dabigatrán, 137.972 pacientes en cada rama de la cohorte de rivaroxabán y 109.369 pacientes en cada rama de la cohorte de apixabán, cada uno de ellos comparada contra una rama de warfarina con idéntico número de pacientes.
Globalmente, en cada muestra los ACOD fueron superiores a warfarina en el objetivo principal con reducción de las tasas de eventos: 0,98 (95% CI, 0,92-1,05) para dabigatrán; 0,98 (CI, 0,94-1,02) para rivaroxabán y 0,68 (CI, 0,65-0,72) para apixabán. Sin embargo, el análisis de los pacientes que cumplían criterios de fragilidad, las tasas sólo fueron superiores en el caso de apixabán. Así se obtuvieron las siguientes tasas en pacientes frágiles para cada ACOD: 1,09 (CI, 0,96-1,23) para dabigatrán, 0,96 (CI, 0,89-1,04) para rivaroxabán y 0,73 (CI, 0,67-0,80) para apixabán.
Los autores concluyen que, en este estudio, sólo apixabán se mostró superior a warfarina en pacientes frágiles, mientras que dabigatrán y rivaroxabán solamente lo alcanzaron en pacientes sin fragilidad.
Sin duda, es una prueba, con todos los sesgos que puedan tener los estudios retrospectivos en vida real, que ayuda a tomar decisiones en este perfil de pacientes, frecuentes en Atención Primaria y que con frecuencia nos generan dudas.
Bibliografía y referencias: