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¿Qué estrategia debe seguirse para el control de síntomas asociado a la fibrilación auricular (FA)?

Jose Luis Palancar de la Torre

Dr. Jose Luis Palancar de la Torre | Medicina Familiar y Comunitaria

Centro de Salud Dr. Cirajas, Madrid

El control de síntomas en la fibrilación auricular (FA) es uno objetivos en el esquema ABC de manejo de la FA recomendado por la European Society of Cardiology (ESC)1. El deterioro de la calidad de vida2 y el aumento en la dificultad para el manejo de la FA con la progresión de la misma3 puede determinar la elección del tratamiento con el objetivo de alcanzar un control de la frecuencia o un control del ritmo. En algunas publicaciones, el control del ritmo ofrecía menos progresión de la fibrilación auricular frente al control de la frecuencia4. En alguna, con pacientes de reciente diagnóstico, la intervención precoz sobre el control del ritmo, sobre todo mediante ablación por catéter, permitió frenar los cambios anatomo-patológicos asociados a la fibrilación auricular5.

La indicación de control del ritmo, restaurando y manteniendo el ritmo sinusal y con el objetivo de reducir los síntomas relacionados con la FA y con ello mejorar la calidad de vida, puede implicar la combinación de distintos abordajes: fármacos antiarrítmicos, cardioversión, ablación por catéter además del adecuado control de la frecuencia cardiaca, de los factores de riesgo y la anticoagulación. Esta estrategia debe ser considerada de acuerdo con los ensayos clínicos disponibles6,7 en algunas situaciones (ESC)1:

  • Edad más joven
  • Primer episodio de fibrilación auricular o historia clínica de corta duración
  • Taquicardia asociada a miocardiopatía
  • Crecimiento de la aurícula izquierda/retraso en la conducción auricular leve o moderado (remodelado limitado de la aurícula izquierda)
  • Sin o con pocas comorbilidades/enfermedad cardiaca
  • Dificultad para alcanzar un control de la frecuencia
  • Fibrilación auricular precipitada por un evento temporal (enfermedad aguda)
  • Elección del paciente

Sin embargo, el control de la frecuencia es muchas veces suficiente para mejorar los síntomas asociados a la fibrilación auricular, aunque las evidencias sobre la intensidad del control de la frecuencia y la forma de alcanzarlo son limitadas8. Tanto en el estudio RACE II9,10 como en el estudio AFFIRM, no se encontraron diferencias en el objetivo compuesto de eventos clínicos, clase funcional de la New York Heart Association y hospitalizaciones entre el objetivo de mantener la frecuencia en reposo inferior a 80 lpm y durante un ejercicio moderado inferior a 110 lpm y un objetivo más laxo de mantener una frecuencia inferior a 110 lpm.

Este control de la frecuencia cardiaca puede alcanzarse con fármacos como betabloqueantes, diltiazem, vepapamilo, digoxina o una combinación de ellos. También algunos antiarrítmicos (amiodarona, dronedarona…) tienen efecto en el ritmo cardiaco. Elegir uno u otro fármaco va a depender de los síntomas, las comorbilidades y el perfil de seguridad. Sin embargo, aunque los betabloqueantes son considerados fármacos de primera línea, existe cierta controversia sobre su uso para el control del ritmo en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida y fibrilación auricular11.

Bibliografía y referencias:

  1. Gerhard Hindricks, Tatjana Potpara, Nikolaos Dagres, Elena Arbelo, Jeroen J Bax, Carina Blomström-Lundqvist et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498.
  2. Dudink E, Erkuner O, Berg J, Nieuwlaat R, de Vos CB, Weijs B, Capucci A, Camm AJ, Breithardt G, Le Heuzey JY, Luermans J, Crijns H. The influence of progression of atrial fibrillation on quality of life: a report from the Euro Heart Survey. Europace 2018;20:929-934.
  3. de Vos CB, Pisters R, Nieuwlaat R, Prins MH, Tieleman RG, Coelen RJ, van den Heijkant AC, Allessie MA, Crijns HJ. Progression from paroxysmal to persistent atrial fibrillation clinical correlates and prognosis. J Am Coll Cardiol 2010;55:725-731.
  4. Zhang YY, Qiu C, Davis PJ, Jhaveri M, Prystowsky EN, Kowey P, Weintraub WS. Predictors of progression of recently diagnosed atrial fibrillation in REgistry on Cardiac Rhythm DisORDers Assessing the Control of Atrial Fibrillation (RecordAF) United States cohort. Am J Cardiol 2013;112:79 84.
  5. Andrade JG, Champagne J, Deyell MW, Essebag V, Lauck S, Morillo C, Sapp J, Skanes A, Theoret-Patrick P, Wells GA, Verma A; EARLY-AF Study Investigators. A randomized clinical trial of early invasive intervention for atrial fibrillation (EARLY-AF), methods and rationale. Am Heart J 2018;206:94-104.
  6. Bayes de Luna A, Platonov P, Cosio FG, Cygankiewicz I, Pastore C, Baranowski R, Bayes-Genis A, Guindo J, Vinolas X, Garcia-Niebla J, Barbosa R, Stern S, Spodick D. Interatrial blocks. A separate entity from left atrial enlargement: a consensus report. J Electrocardiol 2012;45:445-451.
  7. Jadidi A, Muller-Edenborn B, Chen J, Keyl C, Weber R, Allgeier J, Moreno- Weidmann Z, Trenk D, Neumann FJ, Lehrmann H, Arentz T. The duration of the amplified sinus-p-wave identifies presence of left atrial low voltage substrate and predicts outcome after pulmonary vein isolation in patients with persistent atrial fibrillation. JACC Clin Electrophysiol 2018;4:531-543.
  8. Al-Khatib SM, Allen LaPointe NM, Chatterjee R, Crowley MJ, Dupre ME, Kong DF, Lopes RD, Povsic TJ, Raju SS, Shah B, Kosinski AS, McBroom AJ, Sanders GD. Rate- and rhythm-control therapies in patients with atrial fibrillation: a systematic review. Ann Intern Med 2014;160:760-773.
  9. Groenveld HF, Crijns HJ, Van den Berg MP, Van Sonderen E, Alings AM, Tijssen JG, Hillege HL, Tuininga YS, Van Veldhuisen DJ, Ranchor AV, Van Gelder IC; RACE II Investigators. The effect of rate control on quality of life in patients with permanent atrial fibrillation: data from the RACE II (Rate Control Efficacy in Permanent Atrial Fibrillation II) study. J Am Coll Cardiol 2011;58:1795-1803.
  10. Van Gelder IC, Groenveld HF, Crijns HJ, Tuininga YS, Tijssen JG, Alings AM, Hillege HL, Bergsma-Kadijk JA, Cornel JH, Kamp O, Tukkie R, Bosker HA, Van Veldhuisen DJ, Van den Berg MP; RACE II Investigators. Lenient versus strict rate control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2010;362:1363-1373.
  11. Kotecha, D, Holmes, J, Krum, H, Altman, DG, Manzano, L, Cleland et al. MD & Beta-Blockers in Heart Failure Collaborative Group 2014, 'Efficacy of blockers in patients with heart failure plus atrial fibrillation: an individual-patient data meta-analysis', The Lancet, vol. 384, no. 9961, pp. 2235-43.