Anticoagulación oral

¿Qué anticoagulantes orales puedo utilizar en pacientes con enfermedad renal?

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Dr. Sergio Cinza Sanjurjo | Medicina Familiar y Comunitaria

Centro de Salud Porto do Son

12/01/22

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La función renal es uno de los parámetros más importantes en la utilización y dosificación de los anticoagulantes orales directos (ACOD). Su utilización estará condicionada por el aclaramiento renal de cada uno de ellos. Mientras dabigatrán tiene una eliminación renal del 80%, edoxabán y rivaroxabán tienen una eliminación del 50% y 35% respectivamente. Apixabán es el que tiene un aclaramiento renal más bajo con sólo un 27%.

Podemos dividir los pacientes con enfermedad renal en dos grupos de interés. Por un lado, los pacientes con un aclaramiento de creatinina (ClCr) entre 15 y 29 ml/min, contexto en el que tenemos algo de evidencia y, por otro lado, pacientes con un ClCr inferior a 15 ml/min.

En el caso de pacientes con aclaramiento de creatinina entre 15 y 29 ml/min, disponemos de subanálisis del estudio ARISTOTLE que mostró, en este grupo de pacientes, que apixabán presentaba menor riesgo de sangrado que warfarina, con un beneficio mayor incluso que el aclaramiento de creatinina superior a 30 ml/min. Es de destacar que, en este análisis, la mayor parte de los pacientes recibían la dosis de 5 mg, ya que no requerían dosis reducida al no cumplir las indicaciones de reducción reflejada en la ficha técnica. En este mismo contexto, se ensayaron edoxabán y rivaroxabán, ambos en su dosis baja. En ambos casos demostraron no inferioridad frente a warfarina en tasa de hemorragias.

En pacientes con aclaramiento de creatinina inferior a 15 ml/min la evidencia es escasa. Primeramente, en un metaanálisis se observó que pautar warfarina a los pacientes en diálisis, no aportaba beneficio en reducción de eventos tromboembólicos pero sí elevaba las hemorragias. Entre las explicaciones a esta situación destacaban la persistencia en el uso de heparina durante la diálisis y la influencia que la uremia puede tener sobre el metabolismo hepático de la vitamina K.

Entre los ACOD, apixabán es el que dispone de más evidencia en este escenario. Así un estudio retrospectivo mostró que cualquiera de las dos dosis de apixabán reducían sangrados frente a warfarina, pero sólo la dosis de 5 mg reducía eventos tromboembólicos y mortalidad. Sin duda, dada la endeble evidencia para este escenario, son necesarios más estudios observacionales y ensayos clínicos que demuestren cuál podría ser la mejor estrategia.

Como conclusión práctica, podemos utilizar dabigatrán hasta ClCr 30 ml/min, utilizando tanto la dosis de 150 mg como la de 110 mg, que se ajustarán principalmente por la edad del paciente; es cierto que en Estados Unidos se ha aprobado la dosis de 75 mg para ClCr entre 15 y 30 ml/min, pero no está aprobada en Europa. Por otro lado, rivaroxabán, edoxabán y apixabán se pueden utilizar hasta filtrados de 15 ml/min, en los tres casos utilizando la dosis reducida en los ClCr entre 15 y 30 ml/min. Finalmente, para los pacientes con aclaramiento de creatinina inferior a 15 ml/min, no disponemos de evidencia a favor de ningún anticoagulante oral, incluidos los antivitamina K (AVK), pero utilizar apixabán podría ser más seguro y eficaz que AVK.

Bibliografía y referencias: