Insuficiencia cardíaca crónica

Relación entre los cambios neurohormonales y el mal control glucémico con la progresión de la insuficiencia cardíaca

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Dr. Vicente Pallarés Carratalá | Medicina Familiar y Comunitaria

Unión de Mutuas, Castellón

10/11/22

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La mayoría de estudios realizados en pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) se han diseñado principalmente para probar la eficacia de diferentes intervenciones terapéuticas en pacientes con un valor de corte predefinido de fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) como criterio principal. Por otro lado, un valor bajo de tasa de filtración glomerular (TFG) puede aplicarse como un criterio de exclusión. Por tanto, parece una contrariedad, que en el proceso de toma de decisiones en el paciente con IC se reconozca a esta como una "condición cardiorrenal", mientras que, por otro lado, la investigación de los tratamientos para la insuficiencia cardíaca tiene como objetivo establecer su beneficio en los resultados (outcomes) cardíacos, mientras que los resultados renales a menudo no se han considerado como una condición concurrente.

Recientemente, las gliflozinas, inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT2), han irrumpido en el ámbito cardiovascular, demostrando una efectividad (inesperada) en la limitación de las exacerbaciones de la insuficiencia cardíaca, mientras eran investigados como fármacos hipoglucemiantes en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2)¹. La acción farmacológica de este grupo terapéutico es inhibir la reabsorción de sodio y glucosa en el segmento proximal del túbulo glomerular, por lo tanto, actúan con un excelente efecto renal. En diferentes estudios, el beneficio en los outcomes cardíacos de los iSGLT2 se ha complementado con una mejora simultánea de los resultados adversos renales, de manera que ha quedado clara la necesidad de informar en los ensayos clínicos tanto de la función renal, de los resultados renales y de las definiciones de insuficiencia renal como end points, siendo ahora obligatorio para medir el beneficio de las intervenciones en estudios a gran escala realizados en DM2 (pero también en no diabetes) la enfermedad renal crónica (ERC) e insuficiencia cardíaca². Esta cuestión sobre la relevancia de los outcomes renales, que los iSGLT2 han puesto sobre la mesa, sugiere que la fisiología renal merece una significativa consideración cuando se analizan los datos de investigación generados por nuevas intervenciones terapéuticas. En este sentido, hay estudios que están analizando cómo las condiciones clínicas que afectan a la función renal conllevan la alteración del consumo renal de oxígeno, desencadenando una sobreactivación neurohormonal, con un relevante impacto pronóstico sobre la mortalidad cardiovascular y total.

Consecuencias de la sobreexposición del cotransportador sodio-glucosa

En las personas con diabetes mellitus tipo 2, dado que el socio y la glucosa se transportan conjuntamente, un aumento en la reabsorción de glucosa se acompaña de un aumento de sodio corporal, por lo que es de esperar, que entre un 60-70% de los pacientes con DM2 puedan desarrollar hipertensión arterial³. En los pacientes con DM2, el aumento en la exposición de las células tubulares proximales a la glucosa promueve una sobreexpresión del cotransportador de sodio-glucosa 2, con una mejora adicional de la reabsorción de glucosa, lo que conlleva un aumento (paradójico) en el umbral de excreción urinaria de glucosa^4,5. Además, la persistencia de un entorno glucémico descontrolado induce el aumento de la expresión del ARNm de SGLT1/2 en un 36% y un 20%, respectivamente, lo que conduce a una mayor reabsorción de la carga de sodio. En esta circunstancia, la actividad de SGLT1/2 puede representar hasta más del 14% de la reabsorción renal de sodio a lo largo de todo el túbulo⁵, con una caída significativa del sodio que alcanza el aparato yuxtaglomerular. Esta disminución de la cantidad de sodio que pasa a través del aparato yuxtaglomerular no solo reduce la producción local de adenosina, sino que también atenúa el control sobre el eje renina-angiotensina II, y a su vez, los receptores AT II generan un aumento de la presión de filtración glomerular^6,7.

En general, el marcador aceptado de presión intraglomerular alta, es la hiperfiltración glomerular definida como un FG ≥ 135 mL/min/1,73 m2, y más allá de este valor, la hiperfiltración glomerular va a lesionar la estructura mesangial, permitiendo la fuga de albúmina durante el filtrado y allanando el camino hacia la nefropatía diabética^5-7.

Además de estas acciones adversas, la angiotensina II aumenta la glucemia junto con la sobreexpresión de SGLT2 en las células tubulares proximales, lo que contribuye a empeorar el trastorno metabólico⁷. A la larga, los cambios hemodinámicos intraglomerulares provocan un mayor daño glomerular, lo que lleva a un agravamiento progresivo de la enfermedad renal crónica, y a un deterioro del equilibrio hemodinámico sistémico. De hecho, la mayor reabsorción del túbulo proximal de sodio atrae más agua, lo que se suma a la reabsorción pasiva de sodio que aumenta la retención de agua y provoca congestión tisular⁸.

Estos mecanismos comentados en los párrafos anteriores, permiten explicar por qué la acción reguladora local del riñón puede convertirse en un aspecto crítico de la perfusión renal en el síndrome de insuficiencia cardíaca independientemente de la coexistencia de la diabetes mellitus tipo 2. La disminución del gasto cardíaco da como resultado un llenado insuficiente del sistema arterial, lo que hace que la sangre se desvíe de los riñones a la circulación sistémica. La disminución progresiva de la función renal, secundaria al gasto cardíaco, aumenta de forma crítica la actividad simpática eferente renal⁹. En esta condición, la secreción de norepinefrina aumenta notablemente en el riñón, convirtiéndose en un nuevo actor en este resultado desfavorable, independientemente del rendimiento del ventrículo izquierdo, la tasa de filtración glomerular y la activación simpática en general¹⁰. La norepinefrina tiene una potente acción en la mejora de las resistencias vasculares periféricas que ajustan la perfusión de los órganos diana, mientras que aumenta el nivel glucémico, lo que lleva a una mayor expresión de SGLT2 en la nefrona y la secreción de insulina. En dos estudios de cohortes realizados en pacientes hospitalizados por IC aguda, los niveles de glucemia se relacionaron con peores resultados, independientemente del estado de la diabetes. En el primer estudio, con una mediana de seguimiento de 1,8 años, se observó un mayor riesgo de mortalidad en los sujetos con un nivel de glucosa más alto al ingreso hospitalario en comparación con los pacientes sin elevación de la glucemia ni diabetes¹¹. En un segundo estudio de cohortes, la variabilidad glucémica que se presentaba, pero no el nivel medio de glucosa en el hospital, se asoció con la mortalidad hospitalaria¹².

Podemos concluir, cómo la fisiopatología y los resultados obtenidos de investigación relacionan los cambios neurohormonales y el mal control glucémico con la progresión de la insuficiencia cardíaca, con o sin diagnóstico de diabetes.

Bibliografía y referencias: