Revisión sobre la enfermedad renal crónica como factor de riesgo cardiovascular
Chronic Kidney Disease as a cardiovascular risk factor1 es una reciente y muy bien documentada revisión sobre el riesgo cardiovascular inherente a la condición de insuficiencia renal crónica (IRC). Se describen los objetivos terapéuticos fundamentales y las estrategias para conseguirlos.
Reconoce en población general, una prevalencia de IRC entre el 7 y el 10%, definida por la disminución del filtrado glomerular (FG) a menos de 30 ml/min/1,73 m2 y/o un incremento de la excreción urinária de albúmina (EUA) superior a 30 mg de albúmina/g de creatinina. El incrementado riesgo cardiovascular en la IRC esta en base a una alta incidencia de eventos/enfermedades ateroscleróticas: cardiopatía isquémica, accidentes vasculocerebrales isquémicos, vasculopatía periférica y no ateroscleróticas: arritmias, muerte súbita, formas de insuficiencia cardíaca y de hipertrofia ventricular, calcificaciones valvulares y vasculares.
En cuanto al tratamiento, recuerda que a las habituales medidas higiénico-dietéticas, debe añadirse una moderada restricción proteica (0,8 g de proteínas/kg de peso/día) si el filtrado glomerular ha descendido a menos de 30.
El objetivo de tensión arterial se situará en 130/80. Se utilizarán combinaciones de fármacos en un único comprimido, que contengan un inhibidor del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Se promoverá el uso de monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) por la alta prevalencia de hipertensión arterial enmascarada en la IRC.
La diabetes mellitus afecta al 12% de la población adulta española y en el 30-40% de los casos se complica con afectación de la función renal. Circunstancia que elevará en una especial medida el riesgo cardiovacular. Los autores señalan que los inhibibores del cotransporte 2 de sodio-glucosa (iSGLT2) y los agonistas del receptor GLP-1 (aGLP1) han documentado una disminución de eventos cardiovasculares, una diminución de mortalidad cardiovascular y general y una mejoría de la función renal. Los iSGLT2 frenan la caída del filtrado glumerular y reducen la excreción urinária de albúmina, y los aGLP1, reducen la excreción urinária de albúmina. En los diabéticos con elevado riesgo cardiovascular la utilización de estos fármacos se sustenta con un nivel de evidencia 1A. En cuanto al uso de metformina, se aconseja no iniciarla a filtrados glomerulares inferiores a 45, aunque podría mantenerse hasta un filtrado glomerular de 30 ml/min/m2.
La dislipemia en la condición de IRC tiene un perfil propio, definido por incrementos de triglicéridos, VLDL colesterol, LDL colesterol, quilomicrones, lipoproteína A y ApoB. Siendo, objeto de debate el papel de estos trastornos en la progresión de la IRC. Siguiendo los consensos más recientes se tratará a los pacientes de más de 50 años con estatinas a las que podrá añadirse ezetimiba y si fuera necesario inhibibores de la PCSK9. El objetivo terapéutico se cifra en un colesterol-LDL de menos de 70 mg/dl si estamos en un estadio 3 (FG entre 30 y 60) o de menos de 50 en el supuesto de un estadio 4 (FG por debajo de 30). Si bien, se aceptan como objetivos, en verdad más realistas, reducciones del 50% del colesterol-LDL basal. Por debajo de los 50 años, el tratamiento de la dislipemia debe ser inciado si la IRC se asocia a diabetes, cardiopatía isquémica, vasculopatias ateroscleróticas o elevados/muy elevados niveles de riesgo cardiovacular (SCORE a los 10 años 10%).
Para finalizar, los autores aún reconociendo el valor de los nuevos anticoagulantes orales directos (ACOD), consideran limitada la información en filtrados glomerulares inferiores a 30 ml/min/1,73 m2 y así mantienen en estadios 4 y 5 de IRC la indicación clásica de anticoagulantes antivitamina K.
Bibliografía y referencias: