Micosis

Tratamiento de la onicomicosis en pacientes con diabetes mellitus

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Dra. Mireia Serrano Manzano | Medicina Familiar y Comunitaria

Centro de Salud Martorell Rural, Barcelona

11/05/22

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La onicomicosis es la infección fúngica más frecuente de las uñas. Entre los factores de riesgo destacan la edad, el sexo masculino, los traumas ungueales repetitivos y el uso de calzado ajustado, entre otros.

No es una afección puramente estética, y en grupos vulnerables, como en el caso de los pacientes con diabetes mellitus, puede ser de vital importancia ser más proactivo en su diagnóstico, para proponer un tratamiento efectivo y así disminuir complicaciones.

En los pacientes con diabetes mellitus, una de las complicaciones de mayor relevancia es el desarrollo de úlceras en los pies. La educación preventiva y el autocuidado constituyen estrategias altamente efectivas en la prevención de estas úlceras y es en este punto, donde la onicomicosis y tinea pedis recobran importancia. Un paciente diabético tiene de 2,5 a 2,8 veces más probabilidad de desarrollar ambas afecciones fúngicas y desarrollar ulceraciones y complicaciones como la celulitis.

En la población general la prevalencia de onicomicosis llega a ser de hasta 13%, mientras que en la población con diabetes del 32,5%. Un dato a tener en cuenta es que habitualmente la tinea pedis precede a la onicomicosis, así que en nuestra rutina habitual de exploración del pie diabético, se debería incluir la exploración de los espacios interdigitales para la búsqueda proactiva, tanto de pie de atleta, como de otras formas de presentación de infecciones fúngicas.

Debemos incluso alarmarnos aun cuando no observemos signos de enfermedad, ya que la infección por dermatofitos, puede estar presente de manera subclínica hasta en el 17% de los pacientes con diabetes mellitus. Una vez establecida la micosis, las alteraciones que se producen en la lámina ungueal, pueden provocar erosiones en el lecho ungueal e hiponiquio, que a su vez pueden condicionar la aparición de paroniquia, celulitis y úlceras que van a poder ser la puerta de entrada de infecciones bacterianas secundarias. Por supuesto la contigüidad del lecho ungueal infectado y el hueso subyacente, se ha descrito como causa de osteomielitis.

Se sabe que la infección crónica interdigital por dermatofitos y tinea pedis, inducen al daño en el estrato córneo, apareciendo descamación, grietas y erosiones, con mayor probabilidad de que esta piel pierda su función barrera, con aparición de xerosis y prurito, dando paso a una mayor probabilidad de desarrollo de infecciones bacterianas como celulitis, abscesos y erisipela.

El tratamiento de la onicomicosis suele ser un reto importante debido en gran medida por sus recurrencias de hasta el 53%. Habitualmente se han utilizado medios físicos como el desbridamiento manual, la avulsión química o el limado de uñas, pero estos son tratamientos totalmente desaconsejados en pacientes aquejados de diabetes mellitus porque podrían ocasionar traumas con erosiones y por tanto mayor probabilidad de sobreinfección, sobre todo en pacientes con insuficiencia vascular con o sin neuropatía periférica.

En los pacientes con diabetes mellitus con pocas uñas afectadas, sobre todo en onicomicosis blanca superficial o formas distales, de menos del 50% de la uña afecta y polifarmacia, se aconsejan lacas ungueales de amorolfina al 5% o ciclopirox al 8% entre 9 y 12 meses y recientemente preparados con tavaborole al 5% o efinaconazol al 10%. Sin embargo, cuando estamos delante de afecciones más extensas debemos ser más agresivos en el tratamiento administrando una terapia combinada tópica y oral con terbinafina o itraconazol.

Pese al tratamiento, las recurrencias son frecuentes, de ahí que sea muy importante la inclusión de estrategias preventivas de la onicomicosis en pacientes con diabetes mellitus, como por ejemplo, la inclusión de la búsqueda activa de cambios de coloración de la piel y uñas en el cribado del pie diabético anual.

Bibliografía y referencias: