Ventilación mecánica no invasiva en crisis asmática grave y vital. ¿Controversia o consenso?
El pasado mes de abril, tras mi ponencia sobre asma en la sede de Santiago de Compostela del Programa AAP, surgieron una serie de preguntas, francamente muy interesantes, sobre la temática tratada. Lo cierto es que las dudas planteadas demostraron el interés que generó el tema y la atención que los asistentes brindaron. Si bien, muchas de ellas son de cuestiones que se han tratado previamente y de forma rigurosa en este blog, como el uso de corticoides sistémicos en las crisis asmáticas y sus recomendaciones, la terapia SMART, etc. Os invito a nutriros en la materia buscando las distintas entradas disponibles ya que resultan muy didácticas y rentables de leer.
No obstante, hubo una pregunta que, siendo franca, me hizo pensar más que el resto, “¿En caso de precisar ventilación mecánica no invasiva (VMNI) en agudización asmática, habría que utilizar terapia BiPAP o CPAP?”. La verdad es que, hasta donde alcanza mi conocimiento, no se había logrado un consenso establecido en el uso de VMNI en el paciente asmático, ni había un posicionamiento por parte de las principales guías de práctica clínica. Pero además la cuestión va más allá de si se debería usar BiPAP, CPAP o incluso otras opciones de VMNI como las gafas nasales de alto flujo (HFNC del inglés high-flow nasal cannula). El panorama actual es que el uso de VMNI en el paciente asmático no posee todavía soporte científico suficiente para establecer una recomendación de uso con calidad de la evidencia A o B. Lo cual siempre me ha parecido curioso en contraposición con el papel que juega la VMNI en el paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), dados los aspectos fisiopatológicos que comparten ambas entidades.
¿Qué posición toma al respecto la guía española?
Si consultamos la Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA), recientemente actualizada este 2024 en su versión 5.4, llama la atención que buscando en las 240 páginas que la componen los términos “ventilación mecánica no invasiva” y “VMNI”, solamente se encuentra mención a este tema en la tabla sobre manejo de las exacerbaciones asmáticas que podemos revisar en la Figura 1 y en un pequeño párrafo sobre fracaso del tratamiento de la crisis asmática que os cito textualmente a continuación, al que además se le otorga un nivel de evidencia C:
“La ventilación mecánica no invasiva puede ser una opción en la crisis grave resistente al tratamiento. Permite mejorar la frecuencia respiratoria, la disnea y, sobre todo, la obstrucción, bien por efecto directo de la presión positiva o indirectamente al contribuir a una mejor distribución de los aerosoles. Se debe hacer una vigilancia estrecha para no demorar la ventilación mecánica invasiva en los pacientes con compromiso vital inminente.” (Extraído de la GEMA 5.4, 2024. Páginas 105-106).
¿Cuál es el panorama actual?
A grandes rasgos, se podría presumir que la obstrucción y la hiperinsuflación que forma parte de la fisiopatología de la crisis asmática podría tratarse con el uso de VMNI realizando el paralelismo con el manejo de la exacerbación EPOC que comparte esta misma dinámica clínica. No obstante, no se dispone todavía de suficientes ensayos clínicos aleatorizados que evalúen su uso en exacerbación asmática. Es más, los que hay son pocos y no cuentan con la suficiente potencia como para alcanzar resultados clínicamente significativos2.
Cabe destacar, no obstante, el estudio de cohortes multicéntrico retrospectivo llevado a cabo por Althoff et al. con datos recogidos de 682 hospitales de Estados Unidos entre 2010 y 2017. Contaba con 53.654 pacientes que habían sufrido una exacerbación asmática. Del total de pacientes incluidos, un 25 % (13.540) recibió soporte ventilatorio mediante VMNI y observaron que el 22 % de éstos (3013) requirió ventilación mecánica invasiva (VMI) posterior al uso inicial de VMNI y, de ellos, un 4,5 % (136) fallecieron3. A pesar de los prometedores resultados, los propios autores reconocen las limitaciones del estudio, principalmente el diseño de cohortes retrospectivo que no permite una asignación randomizada de los grupos de tratamiento. Intentaron contrarrestarlo realizando el análisis de los datos mediante modelos multivariantes entre los que incluyeron ecuaciones de estimación generalizada (generalized estimating equations), pareamiento por puntaje de propensión (propensity-matching analysis) y modelos estructurales marginales (marginal structural models). Obtuvieron consistencia entre los distintos análisis, aportando mayor robustez al estudio. Sus conclusiones fueron que el uso de VMNI reducía la probabilidad de requerir VMI y asimismo la mortalidad2, 3, aunque la utilización de VMNI previo a VMI se asociaba a un mayor riesgo de comorbilidades como neumonía y sepsis grave3.
A modo de conclusión, el uso de VMNI en el manejo de la exacerbación asmática es controvertido y no hay un amplio consenso. De forma prudencial se debería usar solo en contexto de una unidad de cuidados intensivos (UCI o UCRI) donde se pueda escalar a una VMI sin demorarse en caso de fallo de la VMNI y solamente en aquellos pacientes que no presenten un criterio de contraindicación absoluta como un estado de conciencia disminuido o riesgo de broncoaspirarse. Además, conviene tener en cuenta los efectos adversos que se podrían presentar como el barotrauma y el neumotórax, además de las ya mencionadas anteriormente neumonía y sepsis grave2. La mayoría de los autores coinciden en la necesidad de realizar ensayos clínicos aleatorizados para arrojar mayor conocimiento a esta cuestión.
Bibliografía y referencias:
- GEMA 5.4. Guia Española Para el Manejo del Asma.
- Gayen S, Dachert S, Lashari BH, Gordon M, Desai P, Criner GJ, et al. Critical Care Management of Severe Asthma Exacerbations. J Clin Med. 2024;13(3):859.
- Althoff MD, Holguin F, Yang F, Grunwald GK, Moss M, Vandivier WR, et al. Noninvasive Ventilation Use in Critically Ill Patients with Acute Asthma Exacerbations. Am J Respir Crit Care Med. 2020;202(11):1520-1530.