Asma

Dudas sobre crisis, exacerbaciones y agudizaciones de pacientes con asma

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Dr. José David Maya Viejo | Medicina Familiar y Comunitaria

Centro de Salud de Villanueva del Río y Minas, Sevilla

25/03/24

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Durante el Programa AAP surgieron diferentes dudas sobre crisis, exacerbaciones y agudizaciones de pacientes con asma, que se responden a continuación.

En crisis asmática moderada-grave, ¿mascarilla con nebulización o cartucho presurizado con cámara?

Hay evidencia de que el sistema más coste-efectivo es la utilización de cartucho presurizado con cámara de inhalación, sin embargo, éste es menor en los pacientes con crisis muy graves.

La administración del SABA, bien a través de nebulizador o bien mediante pMDI con cámara, presenta una eficacia clínica similar, en términos de función pulmonar, tiempo de permanencia en el Servicio de Urgencias y riesgo de hospitalización. No obstante, la dosis empleada mediante pMDI es menor.

También debemos tener presente el riesgo de contaminación ambiental del lugar donde se realiza la nebulización, ya que en las gotas que se producen al nebulizar pueden viajar gérmenes responsables de desarrollo de la crisis asmática del paciente y, por consiguiente, comprometer la salud no sólo del personal sanitario presente sino de los pacientes que tengan que acceder posteriormente a dicha sala.

Por tanto, teniendo en cuenta criterios de dosificación, coste-efectividad (en la mayoría de los casos) y riesgo biológico por contaminación ambiental, deberíamos optar siempre por los pMDI con cámara.

¿Puede ser peligroso realizar una espirometría o PEF en una crisis asmática por mayor riesgo de compromiso de la vía aérea?

Siempre que sea posible, es decir, cuando no sea una crisis asmática vital, deberíamos realizar una valoración cuantitativa del grado de obstrucción de la vía aérea. Las crisis asmáticas vitales se asocian con valores de PEF o FEV1 inferiores al 33 %.

La valoración objetiva de la obstrucción al flujo aéreo mediante espirometría (FEV1) o medidor de PEF es fundamental para determinar la gravedad inicial y evaluar la respuesta al tratamiento. Es preferible usar el valor porcentual del mejor valor personal previo del paciente de los últimos dos años, si es conocido. De no ser así, se puede utilizar el valor porcentual en relación con el predicho.

La respuesta terapéutica inicial de la obstrucción al flujo aéreo es el principal factor pronóstico en la valoración de la crisis asmática.

Paciente en tratamiento con CI-LABA que sufre una exacerbación asmática moderada, ¿es preciso iniciar triple terapia?

Eso va a depender de la gravedad inicial que presentaba nuestro paciente antes de la exacerbación, es decir, de las dosis de CI asociadas al LABA. De este modo, si tomaba un CI:

• LABA-CI (a dosis bajas): lo ideal es subir a dosis medias de CI, manteniendo su asociación con el LABA
• LABA-CI (a dosis medias): lo ideal es subir a dosis altas de CI, manteniendo su asociación con el LABA, aunque aquí cabría la posibilidad de asociar la combinación previa a montelukast o LAMA
• LABA-CI (a dosis altas): lo ideal es asociar la combinación previa a montelukast, LAMA o ambos, si fuese necesario

¿Papel de SABA-CI rescate? ¿Mantenimiento primer escalón?

El primer escalón no precisa tratamiento de mantenimiento, dado que por definición se trata de pacientes cuyos requerimientos de SABA son inferiores a 2 rescates al mes.

En el caso de la combinación de SABA-CI no estaría indicado su uso en el primer escalón puesto que por ficha técnica se ubicaría en el segundo escalón. Una vez dicho esto, todos nosotros tenemos pacientes que realizan un sobreuso de SABA y con los que es difícil abordar el cambio a otra medicación por las reticencias que expresan. Dado que realizan un sobreuso de SABA estarían mal controlados y no pertenecerían al primer escalón de tratamiento, por lo que una alternativa aceptable, si se niegan a realizar un tratamiento de mantenimiento, podría ser proponerles el cambio al SABA-CI a demanda, aunque esta indicación estaría fuera de ficha técnica.

Paciente asmático de 17 años con última agudización asmática hace 5 años, ¿cómo continúo sus controles?

En relación con el seguimiento de los pacientes asmáticos, siempre debemos seguir el mismo esquema:

• Valoración del control: teniendo en cuenta los síntomas (cuestionario ACT), la función pulmonar (PEF por peak-flow meter o FEV1 por espirometría) y las exacerbaciones en el último año
• Valoración de la adhesión terapéutica: para lo que deberíamos usar el test de adhesión a inhaladores (TAI) y comprobar el registro electrónico de salida de fármacos desde la oficina de farmacia
• Valoración de la técnica inhalatoria: para comprobar los posibles errores críticos y corregirlos
• Valoración del tratamiento y comorbilidades: valorar presencia de efectos secundarios derivados del tratamiento, ajuste del tratamiento al alza o la baja (si hay buen control, no hay afectación de función pulmonar y no ha tenido crisis en los últimos meses). Indagar sobre síntomas relacionados con comorbilidades para su detección. No nos debemos de olvidar de entregar planes de tratamiento por escrito
• Seguimiento posterior: debemos intentar fijar fechas de revisión antes de que nuestro paciente abandone la consulta

Aunque no es el caso que se plantea, en muchos de los pacientes pediátricos diagnosticados de asma, a medida que se desarrollan, sus síntomas desaparecen. Esto, en gran parte se debe al desarrollo pulmonar y bronquial. Es lo que se conoce con el nombre de remisión clínica del asma.

El concepto de remisión se podría definir como la situación en la que no existe actividad de la enfermedad, ya sea de forma espontánea o por el tratamiento. Se han propuesto dos tipos: remisión clínica, definida como la ausencia, durante al menos 12 meses, de síntomas y exacerbaciones sin uso de esteroides sistémicos, además de la optimización y estabilización de la función pulmonar; y remisión completa, cuando además los pacientes cursan sin hiperrespuesta e inflamación bronquial.

Bibliografía y referencias: