Hepatite B

Hepatites B e C e infecção por VIH - do rastreio à referenciação

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Dra. Cristina Valente | Doenças Infecciosas

Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Coimbra

04/10/19

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Introdução

Do rastreio à referenciação, são vários os papéis do médico de família na abordagem, diagnóstico e acompanhamento dos doentes infectados por VIH e hepatites B e C. Estes vírus partilham vias de transmissão, tais como a sexual ou via parentérica. Há reconhecidamente factores de risco associados ao VIH e aos vírus das hepatites B e C, embora muito deles não sejam perceptíveis. É a história epidemiológica, que deve levar o médico de família a rastrear o seu utente. A utilização de drogas endovenosas, as transfusões de sangue e/ou derivados antes de 1992, a reclusão ou a imigração de áreas endémicas, são os principais factores de risco. No entanto não devem ser esquecidos os companheiros sexuais, as crianças filhas de mães infectadas ou profissionais de saúde acidentalmente expostos.

No caso do VIH há sinais de alerta, tais como candidoses repetidas, pneumonias recorrentes, herpes zóster exuberante, ou alterações hematológicas tais como a trombocitopenia mantida ou doenças transmitidas sexualmente. A presença de uma tuberculose deve levar ao rastreio de infecção por VIH. No caso das hepatites víricas, um valor isolado elevado de ALT (TGP) pode sugerir o diagnóstico, e a presença de uma trombocitopenia, pode já ser indício de doença hepática avançada provocada por VHB ou VHC. Na maioria das vezes a hepatite C crónica é assintomática, e a persistência de uma fadiga crónica, alterações da memória ou da concentração ou mesmo uma depressão, podem ser a manifestação da doença. Em 100 pessoas infectadas por VHC, a estimativa é que apenas 50% estejam diagnosticadas e apenas 43% sejam referenciadas. É preciso suspeitar! Os homens que fazem sexo com homens (HSH) são actualmente uma população muito vulnerável quer para o VIH, quer para o VHC ou até mesmo para a hepatite A. Estes devem ser aconselhados e vigiados pelo seu médico de família, ser testados anualmente para o VIH e VHC e sempre que haja alguma manifestação clínica ou laboratorial suspeita.

Dados epidemiológicos

Números de 2015 revelaram que em Portugal, a maioria dos diagnósticos de infecção por VIH ocorreram em indivíduos com mais de 15 anos e foram 2,7 vezes mais frequentes em homens. A idade média foi de 39 anos e cerca de ¼ dos doentes tinha 50 anos ou mais. Apesar da transmissão heterossexual estar representada em 54,4%, os casos de HSH (40,5%), constituíram, pela primeira vez desde 1984, a maioria dos novos diagnósticos em homens (53,8%). O grupo dos utilizadores de drogas endovenosas representou 4,6%¹. Tem-se assistido, nos últimos anos, a uma diminuição progressiva do número de casos, no entanto Portugal continua a ter uma das mais elevadas taxas de novos casos na Europa. Os jovens HSH, constituem um grupo de particular importância, sendo urgente tomar medidas dirigidas a esta população. Um outro factor agravante no nosso país, é o diagnóstico tardio da infecção (49% dos casos), isto é surgindo os doentes com marcado compromisso imunológico (células T CD4 < 350 cél/mm³), o que condiciona maior morbilidade e mortalidade.

As hepatites víricas são a primeira causa de cirrose e a 3ª causa de cancro na Europa². Enquanto há uns anos, a infecção por VIH ou por hepatite C estava maioritariamente associada à toxicodependência, na actualidade os HSH são a população em maior risco, no caso da hepatite C, em alguns países.

Relativamente à hepatite B, estima-se haver cerca de 240 milhões de pessoas infectadas por este vírus, com uma larga variação entre países de baixa (<2%) ou elevada endemicidade (>8%)³. Nos países desenvolvidos, 90% das infecções são adquiridas na idade adulta, contrastando com os países de baixos recursos, onde o contágio ocorre, principalmente na primeira infância⁴. Entre nós estima-se que a prevalência de AgHBs seja de 1,45%⁵. A via parentérica era a forma mais frequente de transmissão da infecção por VHB antes de 1985, tendo sido praticamente eliminada com o rastreio sistemático das dádivas de sangue. Apesar do vírus da hepatite B ser muito mais contagioso que o VIH ou VHC através do sangue, a transmissão sexual continua a ser a via mais frequente, agravada pela migração dos povos e entrada no nosso país de migrantes de áreas endémicas do globo. O risco de transmissão sexual está directamente relacionado com o número de parceiros, número de anos de actividade sexual, doenças sexualmente transmissíveis concomitantes e naturalmente com a virémia do infectado. A forma de portador inactivo, é muito menos infectante que a forma de hepatite crónica AgHBe positivo, isto é há uma relação directamente proporcional entre o nível de virémia (número de cópias do vírus no sangue/ml) e o risco de transmissão. No caso da transmissão perinatal, caso a mãe seja AgHBe+, e na ausência de qualquer profilaxia no recém-nascido, o risco deste desenvolver uma forma crónica nos primeiros 6 meses de vida, é de 70-90%⁶, contrastando com um risco de 10-40% em caso de mães AgHBe-⁷.

A distribuição da hepatite C é mundial, com uma evolução silenciosa, razão porque muitos casos continuam por diagnosticar. A sua prevalência é variável nas diferentes áreas do globo, mas se avaliada em UDEV (utilizadores de drogas endovenosas), esta varia de 21-86%, na Europa, de acordo com diferentes estudos⁸. Em Portugal num estudo realizado em 2016, a prevalência de hepatite C encontrada foi de 0,54%, com apenas 33% dos indivíduos com ARN-VHC positivo (hepatite C em actividade). Estes eram maioritariamente homens (83%) e dois terços tinham idade compreendida entre 35-64 anos, concordante com a epidemiologia de toxicodependência em Portugal entre 1975-1990⁵. Apesar de não haver, por vezes, factor de risco identificável, este vírus é na maioria dos casos, transmitido por exposição percutânea a sangue e/ou derivados. A partir de 1992, o risco transfusional ficou significativamente reduzido com a introdução do rastreio sistemático do VHC em dadores de sangue. Em países desenvolvidos, o consumo de drogas intravenosas através de agulhas/seringas contaminadas, constitui o principal factor de risco, embora em alguns países da Europa, nos EUA e na Austrália, se tenha assistido nos últimos anos, a uma epidemia em homens que fazem sexo com homens⁹. Estes últimos representaram em Espanha, 68,6% dos novos casos de hepatite C nos anos de 2010-11.

A transmissão vertical ocorre especialmente em mães co-infectadas por VIH (cerca de 10%), pelo facto destas apresentarem níveis de virémia do VHC muito mais elevada, o que favorece a transmissão durante a gestação ou no momento do parto.

Diagnóstico e interpretação dos resultados

As manifestações clínicas acima descritas e alterações laboratoriais, tais como leucopenia ou trombocitopenia devem levar à suspeita destas infecções. No caso do VIH, os testes disponíveis na maioria dos laboratórios são testes de 4ª geração, isto é detectam anticorpos das classes IgM e IgG, mas também em simultâneo, uma proteína da cápside viral, o Agp24. Este é o único antigénio identificado numa pessoa infectada por VIH e somente na fase aguda da doença e mais tarde na fase de SIDA; pode ser detectado, em média, 16 dias após o contágio, quando ainda não é possível detectar anticorpos em circulação¹⁰. Com estes testes de 4ª geração é possível reduzir o período chamado de janela imunitária, ou seja o período que decorre entre o contágio e a altura em que se consegue um marcador detectável. Um teste VIH positivo, significa que estão presentes anticorpos, ou Agp24 ou ambos. Todo o teste deve ser repetido e se continuar reactivo, deverá ser realizado um segundo teste para caracterizar se se trata de uma infecção por VIH1 ou VIH2. Esta diferença é muito importante em termos de tratamento, pois a classe dos inibidores da transcriptase inversa não análogos, não é activa contra o VIH2. Os testes rápidos destinam-se sobretudo a ser utilizados em algumas circunstâncias, isto é quando é necessária uma informação imediata, nomeadamente para início de profilaxia, em caso de exposição ocupacional ou não ocupacional e em mulheres grávidas em trabalho de parto e que não tenham sido testadas anteriormente. Um resultado positivo deve ser posteriormente confirmado por outro teste.

A maioria das hepatites víricas agudas evolui de forma assintomática, estimando-se que, apenas 15-20% apresentem manifestações clínicas. O quadro laboratorial não permite distinguir as diferentes hepatites víricas, daí ser necessária a realização de marcadores séricos e virológicos, essenciais para um diagnóstico etiológico correcto. As formas crónicas caracterizam-se por alterações das provas hepáticas, persistentemente elevadas ou com valores oscilantes, traduzindo um processo de necroinflamação hepático, que se define ter uma duração superior a seis meses. O diagnóstico da hepatite B baseia-se na presença de marcadores de exposição e a detectabilidade do ADN-VHB traduz replicação viral e risco de infecciosidade. Os marcadores virais aparecem no soro com a seguinte ordem AgHBs, AgHBe, AcHBc, AcHBe e AcHBs, se houver boa evolução. A reactividade do AcHBs (>10 IU/L) traduz imunidade. Todo o indivíduo AgHBs+ deve ser referenciado para uma consulta de especialidade e todos os indivíduos que vão ser sujeitos a quimioterapia e/ou a terapêutica imunossupressora com evidência prévia de infecção (AcHBc e/ou AcHBe e/ou AcHBs) devem ser avaliados quanto à necessidade de profilaxia.

A fase de portador inactivo (actualmente designada Infecção crónica AgHBe-) caracteriza-se pela presença do AgHBs, e um valor indetectável ou com valores baixos de ADN-VHB. Em geral as provas de função hepáticas são normais, não há lesão histológica, sendo rara a evolução para cirrose ou carcinoma hepatocelular. Estes devem ser vigiados semestralmente¹¹.

Todos os indivíduos com AcHBs+ como único marcador ou com evidência de exposição prévia ao vírus, não necessitam de ser encaminhados para consulta hospitalar, caso não tenham, qualquer outra co-morbilidade/terapêutica que leve a imunodepressão.

A hepatite C é, em geral, assintomática, podendo ser a fadiga o único sintoma durante anos, evoluindo para cronicidade em cerca de 80% casos¹². A grande variabilidade genética deste vírus justificada pela elevada taxa de replicação vírica, determina que haja 7 genótipos major conhecidos e mais de 100 subtipos. Estes apresentam uma distribuição geográfica distinta: os genótipos 1, 2 e 3 têm uma distribuição mundial, enquanto os genótipos 4, 5 e 6 têm uma distribuição mais localizada (genótipos 4 e 5 em África; genótipo 6 na Ásia). A caracterização do VHC é fundamental, visto ter influência na progressão da doença e na escolha do tratamento adequado. Em Portugal, numa análise realizada em 1830 doentes mono e co-infectados por VIH, a distribuição encontrada foi G1-60%, G2-1,25%, G3-23,4% e G4-14,4%¹³. A presença do anticorpo-VHC significa apenas que houve contacto com o vírus, daí o ARN-VHC ser essencial para se definir se há ou não actividade viral. Todo o indivíduo com ARN-VHC detectável é candidato ao tratamento. Após uma terapêutica com sucesso (ARN-VHC indetectável), o anticorpo permanece positivo para sempre.

Tratamento

O tratamento da infecção por VIH e hepatites B e C é exclusivamente hospitalar. São terapêuticas complexas, que exigem maneio frequente e vigilância de interações medicamentosas, para além de muito onerosas e como tal comparticipadas na sua totalidade. Apenas a hepatite C tem cura e um período de tratamento limitado; por outro lado os vírus VIH e VHB, por integrarem o genoma humano, não têm cura, mas apenas tratamento.

A infecção por VIH trata-se com medicamentos de classes diferentes (em geral duas), muitas vezes em comprimido único. Existem as classes dos inibidores da transcriptase inversa (NITR e NNITR), inibidores da protease (IP), inibidores da integrase (IIN) e inibidores da entrada (IE). As recomendações actuais recomendam em primeira linha um regime terapêutico com 2NITR+1IIN¹⁴. É fundamental conhecer os fármacos, seu modo de acção, interações medicamentosas, hora das tomas, etc, e vigiar potenciais toxicidades. É essencial reforçar a adesão à terapêutica, que quando falha, põe em risco o sucesso da mesma e esquemas futuros, devido ao risco de emergência de mutações. Com o início da terapêutica antiretroviral, assiste-se a uma elevação progressiva das células T CD4 e a uma diminuição/negativação da virémia. Os doentes estão estáveis quando ARN-VIH (carga viral) está indetectável.

O tratamento da hepatite B, baseia-se em critérios bem definidos e os fármacos actuais, são o tenofovir ou entecavir; são muito bem tolerados, no entanto em caso de lesão renal, poderá haver necessidade de ajuste de dose ou fármaco. O objectivo da terapêutica é tornar o VHB indetectável, e a médio/longo prazo conseguir a perda do AgHBe (em caso de AgHBe+) e do AgHBs¹⁵. Os critérios para paragem desta terapêutica devem ser muito bem ponderados e atendendo a recomendações definidas¹¹. Saliente-se que indivíduos portadores do vírus ou com evidência de exposição prévia, devem ser abordados de forma diferente, se sujeitos a terapêuticas imunossupressoras.

No caso da hepatite C, os fármacos actualmente disponíveis, que actuam em enzimas de replicação viral, os chamados antivíricos de acção directa (AADs), conseguem obter taxas de cura superiores a 95%, independentemente do genótipo do vírus, presença ou não de cirrose ou a tratamentos anteriores¹⁶. Existem 3 classes de fármacos: os inibidores da protease (IP), os inibidores do complexo de replicação NS5A (NS5A) e os inibidores da polimerase (NS5B). Os esquemas terapêuticos actualmente recomendados incluem 2 ou 3 fármacos de classes distintas, muitos deles em toma única, conseguindo obter taxas de resposta viral sustentada (RVS/cura) com tempos de tratamento que variam de 8 a 24 semanas. É crucial conhecer toda a medicação concomitante do doente, devidos às potenciais interações medicamentosas com alguns deles, isto é com fármacos frequentemente prescritos (inibidores da bomba de protões, estatinas, anticonvulsivantes, etc) (sempre que necessário consultar www.hep-druginteractions.org).

Momento da referenciação

Todo o indivíduo VIH+ ou AgHBs+ deve ser referenciado. No caso da hepatite C são vários os cenários possíveis: a) Ac-VHC positivo-referenciar sempre que informação desconhecida; b) Ac-VHC positivo-referenciar se nunca tratado; c) Ac-VHC positivo e doente tratado e curado-não referenciar e d) Ac-VHC positivo e doente tratado e curado-vigiar em caso de comportamentos de risco, com realização de enzimologia hepática.

Prevenção

A prevenção destas doenças baseia-se em medidas, que visam a vacinação, só disponível para a hepatite B, e todas aquelas que evitem a exposição aos vírus, tais como sexo seguro, evitar partilha de agulhas, materiais cortantes, bem como o rastreio de grupos de alto risco. No caso da hepatite C, uma das estratégias de eliminação foca o diagnóstico em populações com alta prevalência, tais como migrantes de países de média/alta endemicidade, história de transfusões ou transplantados antes de 1992, utilizadores de drogas endovenosas, com piercings e tatuagens, filhos de mães com hepatite C, indivíduos com infecção por VIH, HSH, trabalhadores do sexo, reclusos e trabalhadores de saúde¹⁷. Outra medida aplica-se ao rastreio de uma população mais velha de alto risco de infecção entre populações de baixo risco, isto é os chamados baby boomers, em Portugal os nascidos entre 1950-1980 (estadas em África, uso de drogas na adolescência, etc). A vacina da hepatite B faz parte do calendário vacinal há vários anos, mas no adulto continua a ser necessária para determinados grupos de risco (infectados por VIH, portadores de doença hepática, hemodialisados, profissionais de saúde e outras profissões de risco, viajantes para áreas endémicas, etc).

Acompanhamento

Não basta só referenciar mas sim acompanhar! Não é difícil que cada centro de saúde siga uma linha de referenciação hospitalar com as especialidades. Um doente com doença avançada ou cirrose, mesmo que curado, não deverá ter alta hospitalar, porque apesar da erradicação do VHC, o risco de hepatocarcinoma existe, devendo manter-se uma vigilância clínica e imagiológica através da realização de ecografia abdominal de 6 em 6 meses. Nos doentes tratados e curados e com alta hospitalar, e na presença de factores de risco, tais como diabetes mellitus, alcoolismo, história familiar de carcinoma hepatocelular, etc, o médico de família deverá fazer uma vigilância. No caso dos infectados por VHB e/ou VIH, estes indivíduos deverão ser sempre acompanhados em consulta hospitalar, tendo o médico de família como parceiro nesta monitorização. Este último é o elo fundamental na ligação entre o doente infectado e o acesso aos cuidados especializados.

Bibliografia e referências: