Principais dúvidas sobre doença venosa crónica dos participantes do Programa AAP Porto 2021
Dra. Joana Ferreira | Angiologia e Cirurgia Vascular
Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro, Vila Real
Bioflavonoides versus sulodexida, qual o melhor?
As Guidelines da UIP recomendam a fração flavonóica purificada micronizada (FFPM) com um grau de recomendação 1A para controlo dos sintomas associados à doença venosa crónica. As Guidelines da CHEST recomendam a sulodexida no tratamento da úlcera venosa.
Quando referenciar doença venosa crónica para vascular para ponderar cirurgia?
Os doentes com varizes dos membros inferiores e com insuficiência venosa devem ser referenciados para a consulta externa de cirurgia vascular. Os doentes com insuficiência venosa são aqueles doentes que apresentam alterações cutâneos no contexto de doença venosa crónica.
Quanto tempo hipocoagular uma trombose venosa profunda (TVP)?
Em todos os doentes com trombose venosa profunda em período mínimo de 3 meses de hipocoagulação é recomendado. Se a trombose venosa profunda foi provocada por um factor de risco transitório major a hipocoagulação pode ser suspensa. Nos restantes casos a hipocoagulação deve ser prolongada com avaliação periódica do risco-benefício.
Devemos pedir para fazer eco-Doppler só passado uma semana do início dos sintomas de tromboembolismo pulmonar (TEP)?
O eco-Doppler deve ser pedido imediatamente após a suspeita diagnostica de trombose venosa profunda. O doente também deve iniciar de imediato a hipocoagulação e mantê-la até realização do eco-Doppler. Assim mesmo que o agendamento de exame não seja imediato a doente está protegido de TEP. Esta estratégia só é possível devido ao elevado perfil de segurança da maioria dos anticoagulantes.
Se não for possível fazer logo eco-Doppler (em dias), melhor enviar ao serviço de urgência?
Não é necessário referenciar ao serviço de urgência. O doente deve ser medicado e realizar o eco-Doppler assim que possível.
Após tratamento com anticoagulantes orais não antagonistas da vitamina K (NOAC) em trombose venosa profunda, em CSP após quanto tempo reavaliar?
A primeira reavaliação deve realizar-se 3 meses após o diagnóstico de trombose venosa profunda.
Dose da heparina de baixo peso molecular (HBPM) de tratamento de trombose venosa profunda? E dose de prevenção?
A dose de HBPM de profilaxia do tromboembolismo venoso em doentes não cirúrgicos é 40 mg uma vez ao dia.
A dose terapêutica é de 1,5 mg/kg/dia ou 1 mg/kg duas vezes dia.
Como gerir expectativa dos doentes nas cirurgias às varizes?
A correcção cirúrgica de varizes não resolve as telangiectasias, as veias reticulares e muitas das alterações da pele associados à doença venosa crónica. A taxa de recorrência varia entre 20-80%.
Escleroterapia e laser cirúrgico, indicações e eventuais benefícios. Resultados a longo prazo?
A escleroterapia é uma técnica eficaz no tratamento de telangiectasias e veias reticulares. Poderá ser usada no tratamento de varizes, mas está associado a elevada taxa de recidiva. O laser e a radiofrequência têm eficácia comprovada a longo prazo.
Hipocoagular trombose venosa superficial? quando? há indicação para Doppler nesses casos?
Os doentes com trombose venosa profunda superficial devem realizar eco-Doppler para excluir trombose venosa profunda.
Devem ser hipocoagulados com uma dose intermédia de heparina de baixo peso molecular durante 45 dias.
Há trombose venosa profunda sem edema assimétrico?
Sim. As tromboses venosas gemelares muitas vezes só se manifestam com dor gemelar.
TVP em cuidados de saúde primários. Hipocoagular no centro de saúde antes de enviar à Urgência?
Sim.
Todos os doentes com insuficiência venosa crónica devem ser referenciados à cirurgia vascular?
Correto.
Se virmos um doente com trombose venosa profunda na consulta aberta devemos medicar com anticoagulante e pedir eco-Doppler para realizar em quanto tempo?
O doente deve ser hipocoagulado e o diagnóstico é confirmado quando for possível.
Tem interesse associar venoactivos diferentes?
Não há evidencia para associar venoactivos diferentes.
Quais situações de suspeita de trombose venosa profunda que devemos referenciar ao serviço de urgências?
Em doentes com concomitante suspeita de TEP e em caso phlegmasia cerúlea dolens.
Se suspeitei de trombose venosa profunda e mediquei logo com anticoagulantes orais diretos (DOACS) e depois no Doppler não se confirmar?
Não há problema, suspende-se os anticoagulantes orais diretos.
Meia elástica usar na TVP e TV superficial?
Sim, os doentes com TVP e TVS devem ser medicados com meia elástica grau II.
Doente com TVP e neoplasia terá de ser tratado com HBPM?
Na maioria dos casos o tratamento indicado é HBPM. Doentes com neoplasia não gastrointestinal e não geniturinário podem ser medicados com DOACS.
Os fármacos venoactivos são todos equivalentes em termos terapêuticos?
Não a UIP recomenda com um grau de evidencia 1A o extrato de ruscus e o FFPM.
Nas varizes, quando referenciar para cirurgia?
Doentes com varizes que pretendam intervenção cirúrgica devem ser referenciados.
Que fármacos venoactivos recomenda?
FFPM ou extrato de ruscus.
Qual o melhor venoactivo na grávida?
Não existem estudos de fármacos venoactivos na grávida. O FFPM é prescrito nas grávidas em todo o mundo e não há registo de efeitos adversos.
Tem interesse associar venoactivos diferentes? Se sim quais?
Não há evidência científica para associar fármacos venoactivos.
Bibliografia e referências:
- Benigni J.P., Bihari I., et al. Venous symptoms in C0 and C1 patients: UIP Consensus Document. Int Angiol 2013; 32: 261-5.
- Kearon C, Akl EA, Ornelas J, Blivas A, Jimenez D, Bounameaux H, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2016;149(2):315-52