¿Cómo tratar el accidente isquémico transitorio en Atención Primaria?
Aproximadamente el 25% de los ictus isquémicos son precedidos por un accidente o ataque isquémico transitorio (AIT). El riesgo de progresión a un ictus es más alto durante las primeras 48 horas tras el AIT.
Tradicionalmente, se ha definido al accidente isquémico transitorio en función de su duración, como un episodio de déficit neurológico agudo de causa isquémica que se mantenía menos de 24 horas. Actualmente, se prefiere definirlo atendiendo a aspectos tisulares más que cronológicos. Así, se considera que un paciente ha sufrido un accidente isquémico transitorio cuando presenta un episodio transitorio de disfunción neurológica debido a isquemia focal sin observar una lesión isquémica cerebral mediante técnicas de neuroimagen. Los síntomas generalmente se mantienen durante segundos o minutos y, en la mayor parte de los casos, duran menos de una hora.
Actualmente, se emplea la escala ABCD2 para identificar a los pacientes con alto riesgo de ictus isquémico durante los días posteriores a un accidente isquémico transitorio. Con todo, se trata de una escala que presenta sus limitaciones y puede, en determinados casos, no estimar adecuadamente el riesgo de ictus. Un 20% de los pacientes con una puntuación baja en esta escala presentarán una patología cardiovascular tratable como causa del accidente isquémico transitorio.
| ESCALA ABCD2 | ||
| Edad | > 60 años | 1 punto |
| Tensión arterial | TAS > 140 mmHg y/o TAD ≥ 90mmHg | 1 punto |
| Clínica |
Debilidad unilateral |
2 puntos 1 punto |
| Duración |
- ≥60 minutos - 10-59 minutos |
2 puntos 1 punto |
|
Diabetes |
Sí |
1 punto |
| 0-3 puntos | Riesgo bajo 2d: 1%; 7d: 1,2%; 90d: 3,1% | |
| 4-5 puntos | Riesgo moderado 2d: 4,1%; 7d: 5,9%; 90d: 9,8% | |
| 6-7 puntos | Riesgo alto 2d: 8,1%; 7d: 11,7%; 90d: 17,8% | |
En cuanto al tratamiento, además del control de los distintos factores de riesgo cardiovascular, es necesario iniciar un tratamiento antiagregante cuanto antes, salvo en aquellos pacientes en los que el origen del AIT sea cardioembólico, en los que estaría indicada la anticoagulación. Con la evidencia actual disponible, derivada fundamentalmente de los estudios CHANCE y POINT, se recomienda la doble antiagregación con aspirina y clopidogrel durante 21 días (dosis de carga de 300 mg para cada antiagregante y posteriormente 75 mg diarios de cada uno), manteniendo después la antiagregación con 75 mg diarios de aspirina.
Desde el punto de vista de la Atención Primaria, se ha de considerar al accidente isquémico transitorio como una urgencia neurológica, si bien no sería subsidiario de activar el código ictus (salvo que el protocolo empleado en la zona sí lo contemple). Se recomienda hacer el estudio diagnóstico y etiológico dentro de las primeras 48 horas. Lo ideal sería que el paciente pudiese identificarlo y recurriese directamente a los servicios de emergencias o urgencias hospitalarias sin pasar por el centro de salud o consultorio. Para ello, sería necesario educar a nuestros pacientes con alto riesgo cardiovascular en el reconocimiento de los signos y síntomas del accidente isquémico transitorio y del ictus. En caso de que llegue a nuestro centro de salud un paciente con un déficit neurológico transitorio, se debe derivar siempre al servicio de urgencias del hospital de referencia. Si el paciente no consulta en el momento agudo, se le remitirá igualmente a urgencias hospitalarias en el caso de que haya transcurrido menos de un mes desde el episodio. Si este ha ocurrido hace más de un mes, se solicitará consulta preferente con Neurología. Solo se planteará la no derivación en pacientes con una calidad de vida muy deteriorada debido, por ejemplo, a una demencia, múltiples infartos cerebrales o una patología terminal.
Bibliografía y referencias:
- Oliveira-Filho J, Mullen M T. Early antithrombotic treatment of acute ischemic stroke and transient ischemic attack. This topic last updated: Sep 20, 2021. Kasner SE, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc.
- Furie K L, Rost N S. Initial evaluation and management of transient ischemic attack and minor ischemic stroke. This topic last updated: Apr 30, 2021. Kasner SE, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc.
- Amarenco P. Transient ischemic attack. N Engl J Med 2020;382:1933-41.
- Recomendaciones de actuación en la Atención Primaria en la enfermedad cerebrovascular Estrategia de ictus de las Illes Balears 2017-2021. Consejería de salud. Gobierno de Illes Balears.
- Recomendaciones de actuación en la Atención Primaria en la enfermedad cerebrovascular. Ed. Gerencia de Atención Primaria de Mallorca 2011. Consejería de salud. Gobierno de Illes Balears.