Principais considerações sobre os antidepressivos mais utilizados em diferentes condições clínicas
O tratamento farmacológico da depressão deve ser sempre individualizado e tem inequivocamente como base medicamentos antidepressivos. O tratamento deve iniciar-se com um antidepressivo apenas (associações de antidepressivos não são recomendadas no início do tratamento), em dose baixa e com titulação progressiva até à dose terapêutica.
As benzodiazepinas não devem ser prescritas em monoterapia, podendo, no entanto, ser utilizadas em SOS.
Os suplementos alimentares não devem igualmente ser prescritos em monoterapia, cuja eficácia antidepressiva é limitada e muito inferior à dos fármacos antidepressivos.
Os antidepressivos não são todos iguais e devemos tirar partido das suas diferentes características em pro da melhoria do doente e minimizando os efeitos secundários, o que contribui para a adesão terapêutica.
A vortioxetina é o antidepressivo mais recente que traz a par de igual eficácia antidepressiva, menos efeitos secundários, sobretudo a nível da sexualidade e do peso, e menos interações medicamentosas, sendo a melhor opção em doentes polimedicados ou idosos.
Doentes com várias benzodiazepinas na medicação habitual
O primeiro passo é perceber que tipo de benzodiazepinas o doente está a tomar (perfil mais hipnótico ou ansiolítico, tempos de semi-vida e grau de dependência), há quanto tempo foram prescritas, se estão em monoterapia ou associadas a outros fármacos, nomeadamente antidepressivos e se o doente está estabilizado ou há queixas ativas por exemplo de ansiedade e/ou sono.
Posto isto, é imprescindível informar o doente dos riscos associados ao tratamento longo com as benzodiazepinas, para que seja possível iniciar a sua retirada sob acompanhamento médico e de forma motivada e consciente por parte do doente.
Se o doente não está estabilizado, por exemplo apresenta sintomatologia ansiosa, faz sentido iniciar um antidepressivo, sugere-se um SSRI não activador (evitar a fluoxetina) ou a vortioxetina e manter as benzodiazepinas até o antidepressivo estar na dose terapêutica e o doente estabilizado.
Posteriormente, manter apenas uma benzodiazepina, preferencialmente aquela de semi-vida mais longa e suspender as restantes (ajustar o esquema da benzodiazepina de acordo também com as doses daquelas retiradas).
Se o doente não apresenta queixas e está medicado com várias benzodiazepinas, sem outros fármacos associados, manter a benzodiazepina de semi-vida mais longa e suspender as restantes (ajustar o esquema da benzodiazepina de acordo também com as doses daquelas retiradas).
A descontinuação de benzodiazepinas requer uma monitorização clínica mais apertada, sobretudo dos sintomas de descontinuação que podem surgir nesse processo.
Doentes com várias classes de antidepressivos (SSRIs e SNRIs)
Não são recomendadas associações de fármacos das classes dos SSRI e SNRI pelo risco aumentado de síndrome serotoninérgica.
Se por exemplo um doente estiver simultaneamente medicado com fluoxetina 20 mg e venlafaxina 225 mg, devemos suspender a fluoxetina e manter a venlafaxina (actua na serotonina e noradrenalina).
Se o doente estiver medicado com venlafaxina 225 mg e mesmo assim a melhoria ser parcial, ou seja, continuar com alguma sintomatologia depressiva, pensar em associar outro antidepressivo à venlafaxina como por exemplo, a mirtazapina ou o bupropiom.
Experiência com trazodona como antidepressivo
Não utilizo a trazodona como tratamento de primeira linha na depressão no adulto e não recomendo a sua utilização no idoso.
A gestão terapêutica na prática clínica é dificultada pela necessidade de titulação lenta: dose inicial 75 mg/dia (meio comprimido de 150 mg), com um aumento progressivo de 75 mg/dia (meio comprimido de 150 mg) a cada três dias, até um máximo de 300 mg/dia.
Por outro lado, os efeitos secundários frequentemente reportados como sedação e hipotensão matinal implicam a antecipação da hora da toma de forma individualizada e muitas vezes para final da tarde e estes aspectos condicionam negativamente a adesão terapêutica.
No idoso, estes efeitos secundários aumentam o risco de quedas e daí não utilizar a trazodona nesta faixa etária.
De facto, há alternativas eficazes e com menos efeitos secundários como a vortioxetina que considero a primeira linha ou até mesmo os SSRIs.
Recomendação do uso de amitriptilina (ADT)
A amitriptilina é um antidepressivo tricíclico que não deve ser utilizado como primeira linha no tratamento da depressão devido aos efeitos secundários clinicamente significativos: sedação, tonturas, aumento de peso, hipotensão, disfunção sexual, boca seca, obstipação, confusão e aumento da pressão intraocular.
Deve também ser monitorizada a função cardíaca pelo risco de prolongamento do QT e arritmias cardíacas.
As indicações mais frequentes são as cefaleias e a dor neuropática.
Melhor antidepressivo para perturbação de ansiedade sem depressão
Considero que o melhor antidepressivo é aquele que para além da eficácia tem o mínimo de efeitos secundários, maximizando o cumprimento terapêutico que se prevê a médio-longo prazo.
Assim, optaria pela vortioxetina (começando com 10 mg e titulando para os 20 mg por dia, no fim do pequeno-almoço).
Antidepressivos para depressão ou ansiedade associada à síndrome do intestino irritável com episódios de diarreia
Evitar antidepressivos que possam agravar a sintomatologia gastrointestinal, nomeadamente todos os SSRIs e os SNRIs.
Optar em primeira linha pela agomelatina ou mirtazapina.
Uso da vortioxetina na perturbação obsessivo-compulsiva
A vortioxetina não tem indicação formal na perturbação obsessivo-compulsiva.