Dolor neuropático periférico: ¿Cómo definir, diagnosticar y tratar?
La asociación internacional para el estudio del dolor (IASP) define el dolor neuropático periférico y localizado como un dolor causado por una lesión o enfermedad del sistema nervioso periférico somatosensorial. Se trata de un tipo de dolor neuropático que se caracteriza por estar circunscrito a un área (o áreas) de máximo dolor y con sensibilidad alterada1.
En 2013, se publicó un estudio epidemiológico que analizó la prevalencia del dolor neuropático en España en 2.173 pacientes atendidos en clínicas del dolor. Se comprobó que la prevalencia del dolor neuropático en estos pacientes fue del 51,9%. El dolor neuropático periférico estuvo presente en el 32,8%, incluyendo SDRC-II (síndrome del dolor regional complejo tipo II), neuralgia posherpética, neuropatía por atrapamiento, neuralgia del trigémino, neuropatía diabética dolorosa, plexopatía, dolor de miembro fantasma, neuropatía sensitiva asociada a VIH, neuropatía alcohólica, dolor posquirúrgico…2
Diagnóstico
El diagnóstico del dolor neuropático periférico localizado es fundamentalmente clínico, basándose en la historia clínica y en la exploración física. Es imprescindible conocer los síntomas positivos (disestesias, parestesias, alodinia, hiperalgesia) y los síntomas negativos (hipo/anestesia, hipo/analgesia)3. Para la valoración y el diagnóstico correcto del dolor neuropático se han desarrollado varios cuestionarios, de entre los que cabe destacar: cuestionario LANSS, con una sensibilidad del 82% y una especificidad del 80, cuestionario DN4, con una sensibilidad del 89,9% y una especificidad del 82,9%, y la herramienta Diagnostic Tool, que es específica del dolor neuropático periférico localizado. Podemos ampliar el estudio del paciente con pruebas complementarias de neuroimagen o de neurofisiología, entre otras.
Tratamiento
La intervención farmacológica es el pilar principal del tratamiento. Las medidas no farmacológicas son importantes y se basan en la información y la educación del paciente, la terapia física y las técnicas psicológicas3. Las técnicas intervencionistas tienen su oportunidad en el último escalón terapéutico y consisten en bloqueos, infiltraciones, radiofrecuencia y técnicas de neuromodulación. En el tratamiento farmacológico del dolor neuropático se utilizan antidepresivos, anticonvulsivantes, tratamientos tópicos, como lidocaína y capsaicina, y opioides. Como antidepresivos, encontramos los tricíclicos, de entre los cuales amitriptilina es el de elección a dosis de 10 a 25 mg/día, pudiendo aumentar hasta 150 mg/día, y los inhibidores duales, donde duloxetina es el fármaco con mayor evidencia a dosis inicial de 30 o 60 mg/día, hasta un máximo de 120 mg/día. En cuanto a los anticonvulsivantes, destacamos la pregabalina, con una dosis de inicio de 75 mg/día, hasta un máximo de 600 mg/día, y la gabapentina, que se inicia con dosis de 100 a 300 mg/día, hasta una dosis máxima de 3.600 mg/día; mención especial merece la carbamazepina, por ser el fármaco de primera elección en la neuralgia del trigémino, con dosis inicial de 100-200 mg/día hasta un máximo de 1.200-2.400 mg/día. Los fármacos tópicos están indicados fundamentalmente para pacientes vulnerables y/o con dificultad para la administración farmacológica por vía oral; existen los apósitos de lidocaína al 5, indicados para la neuralgia posherpética en adultos, y la capsaicina tanto en crema al 0,075% como en apósitos al 8%. Los opioides son fármacos de segunda línea para el tratamiento del dolor neuropático, ya que no tienen indicación aprobada en esta patología.
Bibliografía y referencias:
- Haanpää M, Treede RD. Diagnosis and classification of neuropathic pain. Pain: Clin Updates 2010;XVIII;7
- Pérez C, Ribera MV, Gálvez R, Mico JA, Barutell C, Failde I, et al. High prevalence of confirmed, but also of potential and believed, neuropathic pain in pain clinics. Eur J Pain. 2013; 347-56.
- Alcántara Montero A, Ibor Vidal PJ, Alonso Verdugo A, Trillo Calvo E. Dolor neuropático. Guías clínicas SEMERGEN 2019
- Jones RC, Backonja MM. Review of neuropathic pain screening and assessment tools. Curr Pain Headache Rep. 2013; 363.
- Rafael Gálvez y cols. Guía de Práctica Clínica sobre el Tratamiento Farmacológico del Dolor Neuropático Periférico en Atención Primaria. Editorial Master Line y Prodigio S.L. 2016; 138.