Beneficios del manejo integral temprano en la enfermedad arteriosclerótica diabética
Varios son los mecanismos responsables del proceso arteriosclerótico en la persona con diabetes:
- La hiperglucemia mantenida y su variabilidad
- La insulinorresistencia
- El estrés oxidativo y la inflamación crónica
- La disfunción endotelial
- La carga del colesterol LDL en el tiempo
- La obesidad frecuentemente asociada
- La agregación de factores de riesgo cardiovascular
Cada uno de ellos contribuye a la aparición de la arteriosclerosis en la persona con diabetes, en la mayoría de ocasiones asociándose entre sí en un mismo paciente. Ello hace que la arteriosclerosis sea más intensa, más extensa y más precoz en estos pacientes, por lo que es de vital importancia llevar a cabo un manejo integral temprano.
Las vigentes Guías de Práctica Clínica en diabetes recomiendan un abordaje multifactorial para reducir el riesgo de complicaciones (Figura 1).
En primer lugar el control glucémico debe ser óptimo, pero teniendo muy presente la variabilidad glucémica, ya que ésta es el factor predictivo independiente más potente de eventos cardiovasculares mayores (MACE), sobretodo cuando supera los 50 mg/dl2.
La insulinorresistencia está ligada a lo anterior, produciendo aumento de lipoproteínas VLDL y Apo B100, que conduce a la conocida dislipemia diabética, caracterizada por aumento de triglicéridos, HDL bajo y lipoproteínas LDL pequeñas y densas en número normal o discretamente elevado.
Ligado a la insulinorresistencia figuran los procesos de estrés oxidativo e inflamación crónica, mediados por la activación de la proteína cinasa C, que conducen a la arteriosclerosis a través de la vasoconstricción, aparición de células espumosas precursoras de las placas lipídicas y trombosis. La inflamación participa en todas las fases de la enfermedad aterotrombótica. Es éste un proceso acumulativo en el tiempo que cuanto antes se aborde menores consecuencias patológicas tendrá.
Desde la disfunción endotelial inicial, pasando por la estría grasa hasta la aparición de la primera placa, que posteriormente se hará vulnerable, el proceso lleva años. Pero a partir de ahí la rotura de la placa con la posterior trombosis y obstrucción del lecho arterial es cuestión de horas.
La disfunción endotelial está presente tanto en los eventos micro como macrovasculares, desde la lesión subclínica. Forma parte, por tanto, de todo el proceso arteriosclerótico.
Otro factor es la carga de colesterol LDL en el tiempo que se ha revelado como un importante factor en el proceso de la arteriosclerosis. Así la carga de la placa es proporcional a la exposición acumulativa en el tiempo del colesterol LDL y otras lipoproteínas que contienen apoB. De ahí que las personas jóvenes tengan un riesgo bajo de experimentar un evento cardiovascular, algo que cambia con el tiempo de exposición. Podemos deducir de ello la importancia de un tratamiento hipolipemiante precoz3.
La obesidad, la prediabetes y la diabetes son en realidad un continuo de enfermedad, que cursa con un aumento de los ácidos grasos libres y una disminución de las partículas HDL fundamentalmente.
Pero en las personas con diabetes la agregación de factores de riesgo cardiovascular es la norma. El riesgo absoluto dependerá de la lesión de órgano diana y del número y grado de control de los mismos. El concepto de manejo integral alude precisamente a esta situación.
Pero seguimos llegando tarde en este proceso. En las personas con diabetes, un año de inercia terapéutica en la práctica clínica está asociado a un incremento significativo en el riesgo de cualquier evento micro y macrovascular4.
Los beneficios cardiovasculares de una terapia intensiva en la diabetes son más evidentes si se instauran en fases tempranas de la enfermedad. El control de la diabetes mellitus tipo 2 ha de ser holístico desde el principio: control de la hiperglucemia/resistencia insulínica y simultáneo de todos los factores de riesgo cardiovascular. Se ha de evaluar al paciente en su conjunto (evolución de la enfermedad y comorbilidades asociadas) para individualizar el mejor tratamiento y emplear fármacos con beneficio cardiovascular y renal demostrado.
Bibliografía y referencias:
- American Diabetes Association. Standards of care in diabetes 2023. Diabetes Care 2023;46 (Suppl. 1): S1–S132
- Gerbaud E, Darier R, Montaudon M, Beauvieux MC, Coffin-Boutreux C, Coste P, et al. Glycemic Variability Is a Powerful Independent Predictive Factor of Midterm Major Adverse Cardiac Events in Patients With Diabetes With Acute Coronary Syndrome. Diabetes Care. 2019 Apr;42(4):674-681.
- Ference BA, Graham I, Tokgozoglu L, Catapano AL. Impact of Lipids on Cardiovascular Health: JACC Health Promotion Series. J Am Coll Cardiol. 2018 Sep 4;72(10):1141-1156.
- Correa MF, Li Y, Kum HC, Lawley MA. Assessing the Effect of Clinical Inertia on Diabetes Outcomes: a Modeling Approach. J Gen Intern Med. 2019 Mar;34(3):372-378.