Cómo valorar y visibilizar los síntomas del tracto urinario inferior / vejiga hiperactiva en la mujer
Dra. María Nuria Pascual Regueiro | Medicina Familiar y Comunitaria
Centro de Salud de Almenara, Castellón
Los STUI (síntomas del tracto urinario) en la mujer1 no solamente provocan un gran sufrimiento a las pacientes, sino que limita las relaciones socio-familiares y por tanto afecta a la calidad de vida. Los recursos sanitarios han ido incrementándose por el uso inadecuado de tratamientos médicos, protectores o absorbentes, lo que supone un aumento en la frecuentación de las consultas y el gasto sanitario.
Conocer y tratar correctamente los STUI va a mejorar la optimización de los recursos sanitarios. Los STUI no son exclusivos de pacientes de edad avanzada, aunque se asocian a la edad (tabla 1). Para tratarlos es necesario ayudar a los propios pacientes a expresar su demanda y conocer la patología a través de formación de los profesionales.
| Factores de riesgo |
| Edad: IU moderada y severa se incrementa con la edad, especialmente en la menopausia |
| Obesidad: es el factor de riesgo más claro en la mujer por aumento de la presión abdominal |
| Paridad, embarazo y parto: se considera el factor más importante para la IU. Cesárea presenta la mitad de IUE con respecto al p. vaginal |
| Menopausia: hipoestrogenismo es un factor decisivo en el síndrome genitourinario |
| Factores dietéticos: café, té, alcohol o bebidas con gas se consideran factores importantes en la génesis de la IU |
| Tabaco: existen datos contradictorios |
| Ejercicio físico: el ejercicio intenso facilitaría la IU4, sin embargo, el ejercicio moderado lo previene. |
| Comorbilidades: DM, ITU, demencia, depresión |
| Limitación funcional: la fragilidad y las limitaciones funcionales se asocian con la IU |
La mayoría de los estudios realizados en mujeres sobre incontinencia urinaria (IU) hablan de un 25-45%2 en diversos países de Europa siendo la IU de esfuerzo más frecuente, después la mixta y por último la de urgencia (tabla 2).
La anatomía del tracto urinario inferior en la mujer son la vejiga y la uretra y para que se realice la micción correctamente, se necesita la integridad de la vejiga urinaria y la uretra. La vejiga urinaria es un órgano pélvico en íntima relación con la musculatura pelviana y la pared anterior de la vagina.
Durante la fase de llenado vesical, se producirán alteraciones cuando la compliance vesical esté disminuída, como las infecciones urinarias, hiperactividad del detrusor entre otras y provocará insuficiencia urinaria y/o frecuencia miccional. En la fase de vaciado vesical, aparecerán dificultades si hay obstrucción a la salida de orina, como prolapsos genitales o hipercorrecciones por cirugía de IU de esfuerzo, con síndromes urgencia-frecuencia, IU y disfunciones de vaciado.
| SÍNTOMAS DE IU | SÍNTOMAS DE LLENADO | SÍNTOMAS DE VACIADO |
| Frecuencia miccional aumentada | Frecuencia miccional aumentada | Vaciado incompleto |
| IUE de esfuerzo | Nocturia | Esfuerzo miccional |
| IUU de urgencia | Urgencia miccional | Micción depende de la posición |
| IU mixta | Síndrome de urgencia-frecuencia/ VH | Retención urinaria |
| IU postural | ||
| IU contínua | ||
| IU coital | ||
| Enuresis nocturna |
Detección precoz y derivación
La International Continence Society (ICS) y el Grupo Español de Urodinamia clasifican los STUI en tres categorías, síntomas de llenado (antes conocidos como irritativos), de vaciado (antes conocidos como obstructivos) y síntomas postmiccionales. La ICS define en la actualidad la vejiga hiperactiva (VH) como un síndrome clínico caracterizado por la presencia de urgencia miccional, acompañado de frecuencia miccional/nicturia, con incontinencia urinaria (VH húmeda) o sin (VH seca) en ausencia de infección urinaria o de otra enfermedad detectable. El diagnóstico es eminentemente clínico y precisa valoración de pruebas complementarias precisas (tabla 3).
| Criterios diagnósticos |
| 1. Una buena anamnesis es fundamental: gravedad de los síntomas, cambios que lo propician, tratamientos |
| 2. Exploración física general y abdómino-pélvica: inspección visual, tipo de prolapso (genital, vesical) |
| 3. Prueba de la tos (stress test): sirve para evidenciar la fuga urinaria |
| 4. Exploraciones complementarias: diario miccional, cuestionarios específicos (OAB-V3, autoevaluación de control de vejiga), estudio ecográfico, estudio urodinámico, análisis y sedimento urinario |
Criterios de derivación
- VH o IU complicada: micro o macro hematuria no filiada, dolor vesical, prolapso sintomático (grado 2), AP de irradiación pélvica, ITU recurrente, masa palpable, sospecha de Sd. Miofascial, sospecha de fístula vesical, IU recurrente, IUE, incontinencia total o fecal asociada1
- Gran limitación en la calidad de vida o diagnóstico incierto1
Dado que la VH es una patología común tanto en varones como en mujeres, el enfoque diagnóstico y actuación son similares.
Los efectos secundarios más comunes de los anticolinérgicos son la sequedad de boca, estreñimiento, cefalea y somnolencia. Están contraindicados en personas con glaucoma de ángulo estrecho y deterioro cognitivo importante. El tratamiento debe ajustarse a cada caso individualmente, sobre todo en terapias a largo plazo.
Los agonistas beta-3 adrenérgicos son fármacos de primera elección en IUU/VH, el mirabegrón se tolera mejor que los anticolinérgicos con una eficacia similar. Los efectos adversos más frecuentes serían la hipertensión arterial (HTA), rinofaringitis e infección urinaria. Su uso está contraindicado en personas con HTA grave no controlada (TAS 180 mmHg y/o TAD 110 mm Hg).
El uso de ambos tipos de fármacos simultáneamente (antimuscarínicos y agonistas beta-3), no está autorizado por las autoridades sanitarias españolas. Si bien es cierto que hay evidencia científica sobre esta combinación (Guías Europeas de Urología5), se debe estudiar el tratamiento ideal de forma individualizada.
El uso de la toxina (onabotulintoxina) está aprobada en pacientes con vejiga hiperactiva refractaria al tratamiento farmacológico (tabla 4). Inhibe la liberación de acetilcolina de las terminaciones nerviosas, esto induce un acúmulo del neurotransmisor y la parálisis muscular. La neuroestimulación sacra demostró que la estimulación contínua de la raíz de S3 podría modificar la actividad del detrusor y el esfínter uretral mejorando el punto de presión de fuga.
| Tratamiento |
| Cambios del estilo de vida: pérdida de peso, disminución de la ingesta de líquidos (hasta 25% de reducción de IU), disminución del consumo de alcohol, cafeína y tabaco, ejercicio físico moderado. |
| Reeducación vesical y promoción del vaciado: micciones programadas para conseguir orinar cada 3-4 horas. |
| Rehabilitación: entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico (EMSP), biofeedback y estimulación del nervio tibial posterior en la IUU |
Farmacológico: si fallan las medidas conservadoras se recomiendan estos dos grupos de fármacos en primera línea
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Tratamiento de segunda línea: si no hay respuesta al tratamiento inicial
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Bibliografía y referencias:
- Blasco P. Criterios de derivación y manejo integral del paciente con STUI. Manual práctico. Madrid: Sanidad y Ediciones, S.L; 2022. Vejiga hiperactiva en varón y mujer; Pág.60-101. ISBN: 978-84-18351-87-7.
- Hunskaar S. et al. The prevalence of urinary incontinence in women in four European countries. BJU Int.2004;93(3):324-30.
- Haylen BT et al. International Urogynecological Association; International Continence Society. An International Urogynecological Association (IUGA)/Intenational Continence Society (ICS) joint report on the terminology for female pelvic floor dysfuncion. Neurolog Urodyn.2010;29(1):4-20.
- Rial T, Riera T. Prevalencia y abordaje desde el ejercicio físico de la incontinencia urinaria en mujeres deportistas. EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 16, Nº 164, 2012.
- Gravas S, et al. EAU Guidelines on Management of Non-neurogenic Male LUTS, incl. BPO. European Assocciation of Urology 2022.