Criterios de derivación del paciente masculino con STUI en contexto pandémico
El conjunto de manifestaciones que se presentan en las diferentes fases del ciclo miccional que generan malestar y un impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes de denominan síntomas del tracto urinario inferior (STUI).
La hiperplasia benigna de próstata (HBP) es la principal causa de aparición de estos síntomas en el hombre, aunque no siempre, ni únicamente se relacionan con la misma. En la actualidad hay que considerar al eje vesicoprostático una unidad por lo que se requiere que establezcamos la posibilidad de que dicha sintomatología tenga un origen diferente o multifactorial. Los STUI y, por tanto, la HBP tienen una alta prevalencia lo que conlleva un elevado consumo de recursos e implica un manejo compartido entre diferentes niveles asistenciales.
Debido al impacto en la calidad de vida de los pacientes, su adecuado manejo terapéutico es fundamental para mejorar la percepción del estado de salud así como para evitar la interferencia con las actividades diarias.
La etiología multifactorial nos obliga a una adecuada evaluación para realizar un correcto abordaje terapéutico y para ello disponemos de guías de práctica clínica que establecen una serie de pruebas diagnósticas obligatorias, recomendadas y opcionales. La historia clínica urológica, el examen físico general y abdominogenital que incluya el tacto rectal y el urinálisis se encuentran entre las imprescindibles. Entre las recomendadas, que deberíamos considerar como potencialmente obligatorias pero pueden no ser necesarias o no estar disponibles en todos los casos, tenemos: IPSS (incluyendo valoración de calidad de vida), diario miccional, PSA, función renal, medición del residuo posmiccional (RPM) y ecografía abdominal (especialmente en STUI moderados a graves).
Una vez realizada esta completa evaluación inicial y en función de los resultados obtenidos llegamos a una bifurcación clara en el árbol de decisiones:
¿Cumple el paciente criterios de derivación a Urología?
Los criterios de derivación han sido establecidos por grupos colaborativos y de trabajo entre los diferentes niveles asistenciales. Básicamente se especifican aquellas situaciones que, tras el estudio inicial o durante el tratamiento y seguimiento realizado por parte de Atención Primaria, hacen necesaria la realización, por parte de las unidades de Urología, de procedimientos diagnósticos más específicos, tratamientos quirúrgicos o descartar otras enfermedades simultáneas, especialmente cáncer de próstata.
A grandes rasgos existen tres situaciones que justifican la derivación de estos pacientes:
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Sospecha de cáncer de próstata
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Presencia de complicaciones relacionadas con la HBP
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Sospecha de entidades graves diferentes a la HBP
La sospecha de cáncer de próstata se hace en base a: tacto rectal patológico, PSA superior a 10 ng/ml o PSA entre 4 y 10 ng/ml e índice de PSA (PSA libre/PSA total) inferior a 20%.
Las complicaciones relacionadas con la HBP comprenden: litiasis vesical, divertículos vesicales, hematuria micro o macroscópica persistente, uropatía obstructiva, deterioro de la función renal y sospecha de uropatía obstructiva, retención aguda de orina recurrente o signos de retención crónica, residuo posmiccional elevado (superior a 150 ml), STUI y dolor pélvico, gran afectación de la calidad de vida y STUI en menores de 50 años.
Entre los terceros encontramos antecedentes de cirugía radical y/o irradiación pélvica, fractura de pelvis o traumas genitourinarios, antecedente de instrumentación uretral o enfermedad de trasmisión sexual con sospecha de secuelas uretrales y sospecha de vejiga neurógena.
El escenario que ha supuesto la pandemia COVID-19 ha obligado de forma general a instaurar una nueva realidad que hasta ahora no habíamos necesitado y, seguramente, imaginado. Por este motivo se hace, si cabe, más importante una adecuada formación y comunicación entre Medicina de Familia/Atención Primaria y el resto de especialidades para mejorar el manejo de los pacientes y establecer criterios de derivación más claros, objetivos y homogéneos fomentando el uso de herramientas telemáticas entre otras medidas. Esto redundará en un menor número de visitas, derivaciones y se optimizarán resultados.
En caso de alerta sanitaria la mayoría de pacientes con STUI que cumplan criterios de derivación pueden ser demorables hasta que la situación permita la movilidad habitual sin que ello conlleve una afectación del pronóstico. Los pacientes que deben seguir siendo derivados de forma prioritaria son aquellos con potenciales complicaciones de gravedad: presencia de insuficiencia renal, uropatía obstructiva y hematuria recidivante.
Cuando se presentan restricciones severas debido a la emergencia sanitaria se torna fundamental la creación de canales de comunicación, fluidos, accesible y bidireccionales para que el manejo de dichos pacientes se realice con las máximas garantías de seguridad. Vital importancia adquieren las herramientas de telemedicina en general que deben ser fomentadas y facilitadas por los gestores sanitarios.
En conclusión, una adecuada formación del personal sanitario que atiende a los pacientes con STUI, una adaptación segura de los criterios de derivación en función del nivel de alerta y unos adecuados canales de interrelación entre los diferentes niveles asistenciales se hacen imprescindibles en la cambiante situación que la pandemia COVID-19 está produciendo en nuestra práctica clínica habitual.
Bibliografía y referencias:
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