¿Cuál es la mejor estrategia terapéutica en nuestros pacientes ancianos con diabetes mellitus tipo 2 (DM2)?
Dra. Sònia Miravet Jiménez | Medicina Familiar y Comunitaria
Servicio de Atención Primaria de Alt Penedès, Barcelona
Las personas mayores de 65 con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) presentan una elevada comorbilidad (múltiples factores de riesgo cardiovascular (FRCV), patologías crónicas, deterioro cognitivo, depresión…), mayor discapacidad funcional y muerte prematura. Este hecho conlleva una “relajación” en el objetivo de control glucémico acordado con el paciente en etapas previas. Lo prioritario en este caso será evitar la hipoglucemia y sus complicaciones como la malnutrición, la deshidratación, coma hiperglucémico, etc. En este sentido, si el paciente es frágil con comorbilidades, un riesgo incrementado de hipoglucemia y una esperanza de vida inferior a 5 años, los objetivos se podrían determinar entre 7,6% y 8,5%1. En aquellos pacientes sin fragilidad, mayor esperanza de vida y sin complicaciones, el objetivo sería de 7-7,5% y en el caso de estadios terminales evitaremos la hipoglucemia inferior a 200 mg/dl y simplificaremos el tratamiento.
El nuevo algoritmo terapéutico de la redGDPS2 permite determinar qué actuación terapéutica sería la ideal en estos casos. En pacientes mayores de 75 años o frágiles se recomienda iniciar el tratamiento con metformina asociada a un iDPP4 y añadir un tercer o cuarto fármaco e insulina basal, si es necesario. También este manejo es el que se publicó hace un par de años en el algoritmo terapéutico de la diabetes en ancianos de Gómez-Huelgas3.
Es primordial la valoración integral de la persona anciana con DM2 para determinar su riesgo de incapacidad funcional y su riesgo de depresión y deterioro cognitivo. Existen herramientas útiles en atención primaria como la herramienta de FRAIL o el fenotipo Fried4 y también la herramienta Short Physical Performance Battery (SPPB), fácil de implementar en nuestras consultas y que explora el componente físico de la fragilidad.
En algunas sedes del Programa AAP se nos ha preguntado sobre qué actitud es la mejor en pacientes ancianos que se inyectan insulina:
- Debemos considerar el uso de análogos de insulina de acción retardada (como glargina U-100 y detemir) o insulinas ultralentas (como glargina U-300 y degludec) por su mejor perfil en el riesgo de hipoglucemias, sobre todo nocturnas.
- La dosis de inicio se suele calcular a 0,1-0,2 UI/kg de peso, en función de las características del paciente (y en relación con su fragilidad). Se debe ajustar progresivamente, incrementando la dosis unas 2-4 UI de insulina cada 2-3 días a la semana hasta obtener la glucemia basal en objetivo (95-150 mg/dl). Deberemos reducir la dosis diaria total aproximadamente un 10-20%, si existen episodios de hipoglucemia (en este caso inferior a 80 mg/dl).
A modo de resumen, las acciones que debemos tener presentes en pacientes ancianos con diabetes mellitus tipo 2 son:
- Evaluar la fragilidad
- Determinar un objetivo de control glucémico acordado y ajustado a las características del paciente (puede y debe ir evolucionando)
- Evitar el uso de insulinas rápidas, sobre todo al acostarse
- Evitar usar insulinas premezcladas (o usar el 70% de la dosis total por la mañana)
- Insulina basal preferiblemente por la mañana
Bibliografía y referencias:
- García Soidan J, coordinador. Guía de diabetes tipo 2 para clínicos. RedGDPS. 2018.
- Fundación redGDPS. Algoritmo terapéutico de la RedGDPS 2020.
- Gómez-Huelgas R, Gómez Peralta F, Rodríguez Mañas L, Formiga F, Puig Domingo M, Mediavilla Bravo JJ, et al. Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en el paciente anciano. Rev Esp Geriatr Gerontol 2018; 53(2):89-99.
- Ramos Cordero P, coordinador. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. Guía de buena práctica clínica en Geriatría. Fragilidad y nutrición en el anciano. 2014:15-19.