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Síntomas del tracto urinario inferior

¿Cuándo debemos pensar en tratamiento quirúrgico en pacientes con síntomas del tracto urinario inferior?

José Medina Polo

Dr. José Medina Polo | Urología

Hospital 12 de Octubre, Madrid

Los síntomas del tracto urinario inferior (STUI) son un importante motivo de consulta en varones por encima de los 50 años y el principal motivo de derivación a Urología1, 2. De modo general pueden evaluarse y tratarse desde la Atención Primaria; sin embargo, existen situaciones en las que está indicado tratamiento quirúrgico. La cirugía de la hiperplasia benigna prostática (HBP) consiste en la adenomectomía, esto es, la extracción del adenoma prostático manteniendo la cápsula prostática. La prostatectomía radical es un procedimiento quirúrgico que no se emplea en esta indicación, sino para el tratamiento del cáncer de próstata. A diferencia de la prostatectomía radical que asocia tasas no despreciables de disfunción eréctil e incluso incontinencia urinaria, por lesión de las bandeletas neurovasculares, la adenomectomía es un procedimiento con menor tasa de complicaciones funcionales3. Históricamente la adenomectomía prostática se realizaba mediante cirugía abierta en próstatas de más de 60 gramos y por resección endoscópica en próstatas de menor tamaño. Sin embargo, en los últimos años han aparecido técnicas mínimamente invasivas como el uso de energía láser (verde, Holmium, Thulio) que permite hacer por vía endoscópica transuretral, próstatas de gran tamaño, evitando las complicaciones del abordaje abierto4. Por otro lado, ofrecen resultados prometedores otras técnicas como son la ablación con agua, empleo de dispositivos intrauretrales a nivel prostático para mejorar el vaciado o incluso la embolización de vasos prostáticos4.

De modo global, las indicaciones establecidas de tratamiento quirúrgico son las siguientes4:

  • Pacientes que rechazan otros tratamientos
  • No mejoría suficiente con tratamiento conservativo/médico
  • Insuficiencia renal secundaria a obstrucción del tracto urinario inferior
  • Retención urinaria secundaria a obstrucción del tracto urinario inferior
  • Infecciones urinarias secundarias a obstrucción del tracto urinario inferior
  • Litiasis vesical secundarias a obstrucción del tracto urinario inferior
  • Hematuria macroscópica secundaria a obstrucción del tracto urinario inferior

Revisión de las indicaciones establecidas de tratamiento quirúrgico para STUI

Pacientes que rechazan otros tratamientos. Como cualquier tratamiento quirúrgico, no está exento de complicaciones y al igual que en el resto de las patologías, hay que plantear un manejo conservador de inicio, el segundo escalón es el tratamiento médico y en tercer lugar el tratamiento quirúrgico. Sin embargo, puede plantearse cirugía en casos donde el manejo farmacológico acarrea efectos secundarios que impiden tomar la medicación o afectan de forma importante la calidad de vida. Por ejemplo, a valorar en pacientes jóvenes con eyaculación retrógrada, en los que puede plantearse cirugía. Sin embargo, la mayoría de los procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de la hiperplasia benigna de próstata ocasionan también eyaculación retrógrada, existiendo alguna alternativa en nuevas técnicas con resultados prometedores4.

No mejoría suficiente con tratamiento conservativo/médico, cuando los síntomas sean secundarios a obstrucción prostática. El tratamiento médico con las distintas alternativas suele ofrecer buenos resultados en el manejo de los síntomas del tracto urinario inferior. En caso de predominio de los síntomas de llenado está indicado el uso de anticolinérgicos y beta-3 adrenérgicos. En caso de predominio de síntomas obstructivos el tratamiento se basa en alfabloqueo y combinación con inhibidores de la 5-alfa-reductasa, en caso de próstatas de un tamaño por encima de 40 cm35, 6, 7. A la hora de hablar de respuesta insuficiente es preciso tener presente que los alfabloqueantes, anticolinérgicos y beta-3 adrenérgicos suelen mostrar su eficacia a las pocas semanas de iniciarse el tratamiento; mientras que los inhibidores de la 5-alfa-reductasa requieren al menos 3-4 meses para mostrar su eficacia. Esto se debe a su mecanismo de acción, inhibiendo la conversión en dihidrotestosterona, reduciendo por tanto el tamaño prostático. Por ello, las guías de práctica clínica de la European Association of Urology (EAU) lo aconsejan como tratamiento a largo plazo4, 8, 9.

Insuficiencia renal secundaria a obstrucción del tracto urinario inferior. El efecto de la obstrucción prostática a largo plazo lleva a la atrofia del detrusor y el aumento de la presión intravesical que puede producir reflujo vesicoureteral, que conlleve insuficiencia renal. El paciente puede acudir ante elevación de la creatinina, con vejiga sobredistendida, incontinencia de orina por rebosamiento y con una ecografía que muestra dilatación ureteral bilateral. El tratamiento inmediato debe ser colocar sonda vesical que permitirá mejorar la función renal y programar cirugía prostática pasada la fase aguda1, 4.

Retención urinaria secundaria a obstrucción del tracto urinario inferior. La retención de orina recidivada es una clara indicación de cirugía prostática. En caso de una retención de orina aislada, tras colocarse sonda vesical, puede pautarse alfabloqueo y pasados unos días hacer un intento de retirada. Si la retención de orina es recidivante, debe mantenerse la sonda hasta la cirugía2, 10.

Infecciones urinarias secundarias a obstrucción del tracto urinario inferior. Las infecciones urinarias de repetición en relación a la obstrucción prostática y el incompleto vaciado vesical, son también indicación de cirugía. Al menos 2-3 infecciones al año, son criterios para considerar cirugía11.

Litiasis vesical secundarias a obstrucción del tracto urinario inferior. El incompleto vaciado vesical conlleva que se formen litiasis en la vejiga que deben tratarse quirúrgicamente al tiempo de la cirugía prostática4.

Hematuria macroscópica secundaria a obstrucción del tracto urinario inferior. Ante hematuria el paciente debe remitirse a valoración preferente por Urología con una ecografía del aparato urinario, ya que es preciso descartar la existencia de patología tumoral, especialmente neoformaciones vesicales. Descartado la existencia de neoformaciones en el aparato urinario (vejiga, uréteres, riñones) y asumiendo que la hematuria se relaciona con el crecimiento prostático puede valorarse el empleo de tratamiento de inhibidores de la 5-alfa-reductasa para reducir los episodios de hematuria, aunque si persisten, está indicada la cirugía prostática.

A modo de resumen, muchas de las indicaciones de cirugía prostática por hiperplasia benigna, indican complicaciones y son criterios de derivación a Urología. El algoritmo de manejo de Atención Primaria y Urología propuesto en el área del Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid, se muestra en la Figura 11, 2, 12.

Algoritmo de STUI en Atención Primaria y sus criterios de derivación a urologia
Figura 1: Manejo de STUI en Atención Primaria y criterios de derivación a urología

Finalmente, debe tenerse presente que las indicaciones de cirugía son claras y demorarse en la derivación de un paciente a quirófano puede conllevar peores resultados tras la cirugía. Una insuficiencia renal establecida y de larga evolución va a tener menos potencial de mejoría. El detrusor inicialmente responde a la obstrucción hipertrofiando, pero si lo dejamos evolucionar acabará produciéndose atrofia del detrusor y el paciente puede tener una acontractilidad del detrusor y que no pueda vaciar adecuadamente la vejiga pese a la cirugía prostática, y tenga que requerir sondajes para ello13.

Bibliografía y referencias:

  1. García-Rojo E, Medina-Polo J, Sopeña-Sutil R, Guerrero-Ramos F, García-Gómez B, Aguilar-Gisbert L et al. Evolución de las derivaciones desde Atención Primaria a Urología tras la creación de un grupo de trabajo y la instauración de protocolos y cursos de formación continuada. Actas Urol Esp. 2019;43(4): 176-181.
  2. Sopeña-Sutil R, Tejido-Sánchez A, Galván-Ortiz de Urbina M, Guerrero-Ramos F, García-Álvarez G, Passas-Martínez J. Evolución de las derivaciones de atención primaria a urología. Impacto de un protocolo en enfermedad prostática y de formación continuada. Actas Urol Esp. 2015;39(5): 296-302.
  3. Mottet N, van den Berg R, Briers E, Van den Broeck T, Cumberbatch MG, De Santis M et al. EAU-EANM-ESTRO-ESUR-SIOG Guidelines on Prostate Cancer 2020 Update. Part 1: Screening, Diagnosis and Local Treatment with Curative Intent. Eur Urol. 2021;79(2): 243-262.
  4. Cornu JN, Gacci M, Hashim H, Herrmann TRW, Malde S, Netsch C et al. EAU Guidelines on Non-Neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incluiding Benign Prostatic Obstruction (BPO). European Association of Urology. 2023.
  5. Roehrborn CG, Oyarzabal I, Roos EPM, Calomfirescu N, Brotherton B, Wang F et al. Efficacy and safety of a fixed-dose combination of dutasteride and tamsulosin treatment (Duodart®) compared with watchful waiting with initiation of tamsulosin therapy if symptoms do not improve, both provided with lifestyle advice, in the management of treatment-naïve men with moderately symptomatic benign prostatic hyperplasia: 2-year CONDUCT study results. BJU Int. 2015;116(3): 450-459.
  6. Chapple C, Herschorn S, Abrams P, Sun F, Brodsky M, Guan Z. Tolterodine treatment improves storage symptoms suggestive of overactive bladder in men treated with alpha-blockers. Eur Urol. 2009;56(3): 534-41.
  7. Chapple CR, Kaplan SA, Mitcheson D, Klecka J, Cummings J, Drogendijk T et al. Randomized double-blind, active-controlled phase 3 study to assess 12-month safety and efficacy of mirabegron, a β(3)-adrenoceptor agonist, in overactive bladder. Eur Urol. 2013;63(2): 296-305.
  8. Drake MJ, Sokol R, Coyne K, Hakimi Z, Nazir J, Dorey J et al. Responder and health-related quality of life analyses in men with lower urinary tract symptoms treated with a fixed-dose combination of solifenacin and tamsulosin OCASTM: results from the NEPTUNE study. BJU Int. 2015;117(1): 165-172.
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  10. McVary KT, Roehrborn CG, Avins AL, Barry MJ, Bruskewitz RC, Donnell RF et al. Update on AUA guideline on the management of benign prostatic hyperplasia. J Urol. 2011;185(5): 1793-1803.
  11. Bonkat G, Bartoletti R, Bruyère F, Cai T, Geerlings SE, Köves B et al. EAU Guidelines on Urological Infections. 2023.
  12. Medina-Polo J, Téigell Tobar J, Romero-Otero J, Carballido-Rodríguez J, Domínguez-Esteban M, Martínez-Berganza ML et al. [Benign prostatic hyperplasia management during COVID-19 pandemia.]. Arch Esp Urol. 2020;73(5): 405-412.
  13. Izard J, Nickel JC. Impact of medical therapy on transurethral resection of the prostate: two decades of change. BJU Int. 2011;108(1): 89-93.