La potencia y la seguridad de los corticoides inhalados en el asma
Dr. José David Maya Viejo | Medicina Familiar y Comunitaria
Centro de Salud de Villanueva del Río y Minas, Sevilla
Como todos sabéis, la base del tratamiento del asma bronquial son los corticoides inhalados y dado que el paciente asmático es un paciente crónico y, por tanto, tendrá que estar mucho tiempo en tratamiento con corticoides inhalados, nos interesaría conseguir el control con la menor dosis posible (potencia) sin que ello suponga un aumento de efectos secundarios (seguridad).
La potencia supone conseguir el mismo efecto pero con una menor dosis de corticoides inhalados. El corticoide que consigue la activación del mismo número de receptores con una dosis menor será más potente que otro que precise mayor dosis para provocar el mismo efecto.
El corticoide inhalado más potente que existe actualmente es el furoato de fluticasona que no debemos confundir con el propionato de fluticasona, que es otra molécula distinta. Tiene mucha mayor afinidad por su receptor y su acción sobre él persiste durante más tiempo, por lo que su administración está indicada cada 24 horas.
En cuanto a la seguridad, tendríamos que referirnos a dos conceptos:
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Biodisponibilidad: es el paso a circulación sistémica del fármaco, en este caso del corticoide inhalado. Esto se relaciona con la aparición de efectos secundarios o no deseados. La biodisponibilidad de cada uno de los corticoides se expone en la imagen adjunta y en ella podéis observar como algunos de los más usados, tales como la budesonida o la beclometasona tienen una biodisponibilidad del 11% y del 41% respectivamente, mientras que otros, como furoato de fluticasona, propionato de fluticasona, furoato de mometasona o ciclesonida, apenas llegan al 1%.
Figura 1: Biodisponibilidad de los distintos corticoides inhalados. Adaptado de Daley-Yates PT. Inhaled corticosteroids: potency, dose equivalence and therapeutic index. Br J Clin Pharmacol. 2015;80:372–3801. - Índice terapéutico (IT): es el cociente entre la dosis que provoca el 50% de la máxima toxicidad posible (DT 50) y la dosis que provoca el 50% de la máxima eficacia posible (DE 50). El resultado es una cantidad que expresa cuánto margen de seguridad hay entre la eficacia y la toxicidad. Ello implica que cuanto mayor es el índice terapéutico, mayor seguridad proporciona el fármaco y cuanto menor es, menor seguridad.
Pues cuando aplicamos este concepto a los corticoides inhalados y definimos su eficacia como "la eficacia de una dosis de corticoides inhalados tras 12 horas de la administración de una concentración de adenosín-monofosfato que provoca un descenso del 20% del FEV 1 (AMP PC 20)" y la toxicidad como "el porcentaje de inhibición de cortisol sanguíneo durante 24 horas", obtenemos los resultados que se muestran en las gráficas adjuntas, que muestran como furoato de fluticasona presenta un índice terapéutico de 18,55 mientras que propionato de fluticasona obtiene un 1,64 o budesonida un estrecho 1,31. Es decir, furoato de fluticasona muestra el margen de seguridad (IT) más amplio comparado con otros corticoides inhalados de uso habitual en clínica.
Esto nos debe hacer reflexionar sobre cuál es la mejor estrategia de tratamiento a largo plazo para un paciente asmático, ya que en el dominio de riesgo futuro se incluye el archiconocido "primum non nocere", o, lo que es lo mismo, lograr la máxima reducción de los eventos adversos posible.
"Todas las sustancias son venenos, no existe ninguna que no lo sea. La dosis es la que diferencia un veneno de un remedio". Paracelso (1493-1541).
Bibliografía y referencias:
- Daley-Yates PT. Inhaled corticosteroids: potency, dose equivalence and therapeutic index. Br J Clin Pharmacol. 2015;80:372–380.
- Daley-Yates PT, Brealey N, Kumar B et al. Dose responses for topical efficacy and systemic activity, dose equivalence and relative therapeutic index for fluticasone furoate (FF), fluticasone propionate (FP) and budesonide (BUD) in asthmatic subjects. Eur Respir J. 2019. 54:OA2106.