El beneficio de la vitamina D en la enfermedad renal crónica, ¿estamos seguros de esto?
La enfermedad renal crónica (ERC) es de sobra conocido que aumenta el riesgo de eventos cardiovasculares y de muerte.
Los factores de riesgo clásico son los principales contribuyentes a este problema en estadios iniciales de ERC; sin embargo, otros factores de riesgo van adquiriendo verdadero peso cuando se va perdiendo el filtrado glomerular. En esta situación, se empieza a alterar el metabolismo óseo y mineral dado que se presenta una alteración en la activación de la vitamina D y se activa la parathormona (PTH) en lo que conocemos como hiperparatiroidismo secundario. Estos cambios harán que se desarrolle la enfermedad ósea y mineral asociada a la ERC (CKD-MBD son sus siglas en inglés).
Hasta hace poco tiempo, hemos basado nuestras terapias en controlar el hiperparatiroidismo secundario por su capacidad de alterar la conformación ósea sin caer en cuenta de la importancia de otros problemas asociados como la calcificación vascular, la hiperfosfatemia que nos dirigían a un mayor riesgo de evento cardiovascular y de mortalidad.
El eje del tratamiento de la CKD-BMD implica una dieta limitada en aporte de fósforo, control en rango del calcio y fósforo plasmático y el uso de la vitamina D como primer paso para el control del hiperparatiroidismo secundario.
Las guías KDIGO de 2017 nos recomendaban el uso de calcitriol o análogos de vitamina D para el control del hiperparatiroidismo secundario en pacientes en diálisis y para el control del hiperparatiroidismo secundario severo en pacientes no diálisis.
No obstante, deja varias dudas:
- ¿Cuál usar?
- ¿Debo normalizar los niveles de vitamina D y además aportar vitamina D activa?
- ¿Qué niveles de PTH son objetivo según el filtrado glomerular?
- ¿Esto reduce la mortalidad de mi paciente?
- ¿Existen efectos adversos asociados a estos tratamientos?
Recientemente se acaba de publicar un metaanálisis que, si bien nos sigue dejando dudas, nos soluciona otras. Revisa 128 estudios que engloban 11.270 pacientes, comparando vitamina D ya sea activa o nativa frente a placebo en pacientes con ERC en estadios 3 a 5 incluyendo diálisis. Los resultados son verdaderamente interesantes:
- El aporte de vitamina D no reduce el riesgo de mortalidad por cualquier causa
- No queda claro si hay beneficio en mortalidad cardiovascular, riesgo de fractura o progresión de la enfermedad renal
- La vitamina D reduce niveles de PTH comparado con placebo. La reducción es mayor con vitamina D activa que con nativa pero también lo es el riesgo de hipercalcemia
Vistos estos resultados, en cierto modo confirman lo que ya conocíamos: la vitamina D en la ERC ha demostrado bien poco… o nada.
Tras este artículo me surgen varias dudas que lanzo para la reflexión:
- ¿Qué es lo que busco cuando aporto vitamina D al paciente con ERC?
- En población general, hay muy poca evidencia sobre el efecto de la vitamina D en reducir el riesgo de fracturas y ningún beneficio en reducir eventos cardiovasculares o mortalidad por cualquier causa. Entonces, ¿qué busco poniéndosela a gran parte de la población?
Bibliografía y referencias: