Revisión del efecto de la vitamina D sobre la mortalidad
Dr. Pedro Jesús Rozas Moreno | Endocrinología y Nutrición
Hospital General Universitario de Ciudad Real, Ciudad Real
El beneficio de la suplementación con vitamina D (VD) sobre la salud ósea está bien establecido. Sin embargo, su papel en otras enfermedades es contradictorio. En este sentido, diferentes líneas de investigación (preclínicas, epidemiológicas) sustentan una relación estrecha entre el déficit de VD y una mayor morbimortalidad por diferentes causas (enfermedad cardiovascular, cáncer, etc). Por otro lado, los análisis de aleatorización mendeliana no han encontrado una asociación significativa entre los genes determinantes de los niveles de 25(OH)D y la mortalidad. A su vez, el efecto de la suplementación con VD sobre la mortalidad es desconocido.
Hasta la publicación del estudio "The D-Health Trial: a randomised controlled trial of the effect of vitamin on mortality1", realizada en enero 2022, ningún estudio había evaluado el efecto de la suplementación con VD sobre la mortalidad, analizando ésta como objetivo primario. Metaanálisis previos, que incluían ensayos no diseñados para evaluar este efecto, no habían observado de manera global una reducción significativa de la mortalidad total, pero sí un posible beneficio en algunos subgrupos (tratamiento con colecalciferol, suplementación > 3 años, reducción de mortalidad por cáncer). Por tanto, el objetivo del estudio fue determinar si la administración mensual de vitamina D3 tiene algún efecto sobre la mortalidad de población australiana de mayor edad.
Para ello, llevan a cabo un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo de suplementos orales de vitamina D3 (60.000 UI mensuales) en población australiana de 60-84 años. Los participantes fueron invitados vía correo electrónico y seleccionados de toda Australia tomando como referencia la base de datos electoral (Commonwealth electoral roll). También se permitió la participación de manera voluntaria. Los criterios de inclusión fueron: edad 60-84 años (60-79 años participantes de base electoral y 60-84 años participantes voluntarios) que no estuvieran tomando suplementos de vitamina D con más de 500 UI al día y que no tuvieran antecedentes (autorreportados) de litiasis renal, hipercalcemia, hiperparatiroidismo, osteomalacia, sarcoidosis). Los participantes fueron asignados al azar (1:1) a recibir una cápsula de gel oral de 60.000 UI de vitamina D3 o placebo una vez al mes durante 5 años. Se rellenaron cuestionarios con variables sociodemográficas, de estilo de vida, antecedentes médicos, ingesta de alimentos y suplementos de VD al inicio y posteriormente de manera anual cada 5 años. Se recomendó encarecidamente minimizar el uso de suplementos de VD permitiéndose continuar en el estudio a aquellos que iniciaran, por su cuenta o por prescripción médica local, suplementos de menos de 2.000 UI al día.
El objetivo primario fue la mortalidad por todas las causas. También se analizó la mortalidad por cáncer, enfermedades cardiovasculares y otras causas. Los investigadores argumentan que en base a este objetivo no se realizaron determinaciones analíticas basales. Sin embargo, con carácter anual, comenzando a partir del primer año del reclutamiento, se recogieron muestras de sangre de forma aleatoria en 800 pacientes (4-5 % del total). Los niveles de 25(OH)D se determinaron mediante el gold estándar (espectometría de masas) con un coeficiente de variación intra e interensayo menor del 5%. La muestra de participantes necesarios a incluir fue estimada mediante las técnicas estadísticas habituales en este tipo de estudios.
Se incluyeron un total de 21.315 pacientes (10.662 en el grupo de VD y 10.653 en el grupo placebo). En las muestras de sangre (n:4441) las concentraciones séricas medias de 25-hidroxi-vitamina D fueron 30,8 (DE 10) ng/dl en el grupo placebo y 46 (DE 12) ng/dl en el grupo de vitamina D. Tras un seguimiento medio de 5,7 años 1.100 muertes fueron registradas, 5,1% en el grupo placebo y 5,3% en los tratados con vitamina D. El hazard ratio (HR) del efecto de la VD sobre la mortalidad por todas las causas fue de 1,04 [IC del 95 %: 0,93 a 1,18]; p=0∙47) y de 0,96 (IC del 95 %: 0,72 a 1,28; p=0,77), 1,15 (IC 95% 0,96 a 1,39; p=0,13), 0,83 (IC 95% 0,65 a 1,07; p=0,15) para la mortalidad cardiovascular, por cáncer y por otras causas, respectivamente. Se excluyeron 122 participantes por la toma de suplementos de VD mayores de 2.000 UI/día.
En la discusión, los autores exponen que estudios (VIDA y VITAL trial) y metaanálisis previos, o bien no han mostrado beneficio o se ha observado una reducción discreta del 5-7% principalmente en pacientes con 25(OH)D < 20 ng/ml. Esta es una de las principales limitaciones de estos estudios que también comparte el estudio The D-Health Trial y es que el porcentaje de pacientes con déficit de VD (<20 ng/ml) es muy bajo, lo que limita la aplicabilidad de las conclusiones a este grupo poblacional, pacientes con déficit de VD, que es mayoritario. Por otro lado, la forma de administración también podría condicionar los resultados. En este sentido, la administración diaria se ha asociado a una reducción en el estudio Vital y la de bolos mensuales a un posible incremento, tras excluir los dos primeros años, en el presente estudio. Los autores especulan que la administración en bolos puede inducir la expresión de la enzima reguladora 24 hidroxilasa disminuyendo los niveles celulares de 1,25 dihidroxivitamina D y por tanto su capacidad regulatoria sobre el ciclo celular. Claramente esta hipótesis debe ser contrastada.
En conclusión, no existe evidencia suficiente que justifique el uso de vitamina D para la reducción de la mortalidad, particularmente en pacientes con baja prevalencia de déficit. Por tanto, son necesarios estudios adecuadamente diseñados que analicen este efecto en población deficitaria.
Bibliografía y referencias: