¿El uso de macrólidos en pacientes asmáticos es eficaz?
El efecto beneficioso del tratamiento a largo plazo con macrólidos en adultos con enfermedades respiratorias inflamatorias crónicas (panbronquiolitis difusa, EPOC bronquiectasias idiopáticas) ha elevado el interés en las dos últimas décadas de estos antibióticos en el tratamiento adyuvante del asma en la edad adulta y pediátrica. Los macrólidos han evidenciado que tienen además de un efecto antiinfeccioso (bacteriostático) un efecto antiinflamatorio e inmunomodulador frente a la respuesta provocada por los virus, que es independiente de la actividad antimicrobiana, características mostradas in vivo e in vitro en modelos animales y humanos y en diferentes situaciones clínicas. Por otro lado, sabemos de las características farmacocinéticas de los macrólidos, como un volumen de distribución elevado y acumulación intracelular, que permiten alcanzar concentraciones tisulares elevadas, que en las vías respiratorias son del orden de 50 a 100 veces superiores a las concentraciones plasmáticas.
En niños lactantes y preescolares los puntos clave para plantearse el tratamiento con macrólidos como tratamiento antiinfeccioso y antiinflamatorio es saber el papel que juegan las bacterias, entre ellas las atípicas Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia tracomatis en la prevalencia de las exacerbaciones del asma y su relación con el empeoramiento o falta de respuesta a los tratamientos habituales y la posibilidad de su eficacia en función del fenotipo inflamatorio neutrofílico en este tramo de edad.
De la revisión realizada sobre el tema de los macrólidos en el asma en el boletín de información farmacoterapeutica (Infac) volumen 24, nº 1, 2016: "Dos ECAs recientes valoran en preescolares la eficacia de pautas cortas de azitromicina (5 días) frente a placebo, al inicio de un episodio de sibilancias o al cabo de tres días de duración, los autores argumentan que el beneficio en cuanto a duración del episodio y menor progresión de la gravedad observado (la magnitud del efecto fue moderada y no previene los episodios recurrentes) no justifica un uso extendido de macrólidos en la práctica clínica en niños con episodios recurrentes de sibilancias, teniendo en cuenta su potencial repercusión en el aumento de resistencia antibiótica poblacional. Se requieren más estudios para determinar si existen subgrupos de niños que puedan beneficiarse másdel tratamiento con macrólidos". Por otro lado se ha visto que la prevalencia de micoplasma y clamidias en lavados en las exacerbaciones es escasa1.
En niños escolares con asma persistente moderada-grave a dosis medias altas de corticoides con salmeterol no se ha demostrado la eficacia al añadir azitromicina en la efectividad en actuar como fármacos ahorradores de corticoides2.
Un metaanálisis reciente encuentra una evidencia limitada en el uso de los macrólidos no aportando diferencias en la hospitalización, pero los niños tratados con macrólidos tuvieron un tiempo significativamente menor para la resolución de los síntomas que los controles, aunque la magnitud del beneficio aún debe cuantificarse debido a que no se presentaron datos de distribución normal. No hubo diferencia en el tiempo hasta el próximo episodio de exacerbación (HR 0,96; IC del 95%: 0,71 a 1,28; I2=0%; p=0,77)3.
Estudios recientes destacan la posibilidad de un efecto beneficioso de los macrólidos en pacientes con asma no eosinofílica, pero los mismos no mostraron que los macrólidos tuviesen resultados superiores a placebo en la mayoría de los resultados considerados4.
No existe en la actualidad evidencia suficiente para recomendar su uso de forma crónica en el asma del niño. Su indicación debería estar limitada a pacientes seguidos en consulta especializada con asma corticorresistentes en los que, por la ausencia de atopia y la nula mejoría con la medicación habitual, se sospecha un asma no eosinofílica.
Tampoco se recomienda utilizar macrólidos de forma rutinaria en el tratamiento de los preescolares con sibilancias/asma.
Todavía deben resolverse cuestiones básicas, como la seguridad y duración del tratamiento. Al emplearlo durante un periodo de tiempo habría que valorar los efectos colaterales sobre la resistencia microbiana de los patógenos habituales que colonizan las vías respiratorias.
La duración del tiempo queda a juicio del clínico, siempre sobre la base de la evolución del paciente. Otra incógnita es la elección del macrólido idóneo si bien la mayoría de los estudios en edad pediátrica utilizan la eritromicina o la azitromicina.
Bibliografía y referencias:
- Sanz Ortega J. Niños con sibilancias recurrentes por debajo de los tres años. Estrategias terapeúticas. Allergol et Immunopathol Procedings XXXVII Congreso SEICAP Madrid 2014.
- Leonard B Bacharier, Theresa W Guilbert, David T Mauger et al. Early Administration of Azithromycin and Prevention of Severe Lower Respiratory Tract Illnesses in Preschool Children With a History of Such Illnesses: A Randomized Clinical Trial JAMA. 2015 Nov 17;314(19):2034-2044.
- Pincheira MA, Bacharier LB, Castro-Rodriguez. Efficacy of Macrolides on Acute Asthma or Wheezing Exacerbations in Children with Recurrent Wheezing: A Systematic Review and Meta‑analysis. JA.Paediatr Drugs. 2020 Apr;22(2):241.
- Ahmed H, Turner S. Severe Asthma in children-a review of definitions, epidemiology and treatment options in 2019. Pediatr Pulmonol. 2019; 54(6): 778-787.