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Asma

Pruebas complementarias en el asma infantil

Francisco Álvarez Caro

Dr. Francisco Álvarez Caro | Pediatría

Hospital de Cabueñes, Gijón

En el niño asmático colaborador (mayor de 5-6 años) es deseable la realización de pruebas complementarias. Dentro de ellas destaca la espirometría forzada. Es importante tener presente que su rentabilidad diagnóstica es menor que en el paciente adulto, dado que el volumen espirado forzado en el primer segundo (FEV1) suele ser normal incluso en las formas graves de la enfermedad. Los parámetros a considerar son el FEV1, la capacidad vital forzada (FVC) y su relación (FEV1/FVC). El cociente FEV1/FVC se correlaciona mejor con la gravedad del asma que el FEV1, considerándose patrón obstructivo cuando es inferior al 80-85%1, incluso para algunos autores si se sitúa por debajo del 90%2. Con respecto al resto de valores se consideran normales FEV1/FVC superiores a 80%. En relación a los mesoflujos, otrora muy valorados, un valor del FEF25-75 inferior a 65% pudiera correlacionarse con obstrucción reversible al flujo aéreo en niños con un FEV1 normal, si bien hoy en día su interpretación ha perdido utilidad3.

En el año 2007, de acuerdo a la American Thoracic Society/European Respiratory Society4, se comienza a ampliar la edad de realización de la espirometría forzada a niños de entre 2 y 6 años, destacando especialmente el parámetro FEV0,5 (volumen espiratorio forzado a los 0,5 segundos). Es un parámetro útil y fiable, incluso clínicamente más relevante que el FEV15, por el hecho de que los niños más pequeños tienen una vía aérea proporcionalmente más larga en relación al volumen pulmonar, pudiendo realizar una espiración completa en menos de un segundo6,7.

La prueba de broncodilatación se utiliza para estudiar la reversibilidad de la obstrucción al flujo aéreo. Consiste en la realización de una espirometría basal y posterior repetición tras administración de broncodilatador. El broncodilatador más utilizado es el salbutamol mediante cámara espaciadora, recomendándose a tal fin cuatro dosis de 100 μg separadas por 30 segundos cada una. Esta prueba tiene utilidad para el diagnóstico, y se recomienda su realización de forma rutinaria, incluso con valores basales normales de FEV1. Se considera positivo un aumento del FEV13 del 12% respecto al valor basal o superior al 9% respecto al valor teórico.

En ocasiones, especialmente en casos de diagnóstico dudoso, pueden ser útiles pruebas de provocación bronquial para demostrar hiperreactividad bronquial inespecífica. Se utilizan estímulos como el ejercicio físico o agentes farmacológicos broncoconstrictores directos (metacolina o histamina) o indirectos (adenosina monofosfato, manitol o solución salina hipertónica). Se considera positivo un descenso del FEV1 respecto al valor basal3 10%5.

El test de esfuerzo es fácil de realizar y reproducible, tiene una alta especificidad y menos sensibilidad, siendo el más frecuentemente utilizado en niños. La prueba con agentes directos o indirectos tiene elevada sensibilidad con limitada especificidad resultando más útil para excluir el diagnóstico8.

En lactantes y preescolares se utiliza como alternativa a la espirometría, la oscilometría de impulsos (IOS). En esta técnica, reservada para consultas especializadas de neumología pediátrica, se aplica una oscilación de presión de pequeña amplitud en la entrada de la vía aérea y esto permite la determinación de la impedancia del sistema respiratorio (Zrs) que mide la oposición del sistema respiratorio al paso del aire y tiene dos componentes: la resistencia real (Rrs) y la reactancia imaginaria (Xrs)4. La resistencia depende fundamentalmente del calibre de las vías aéreas centrales, mientras que la reactancia viene determinada principalmente por las propiedades elásticas e inerciales de las vías aéreas, tejido pulmonar y tórax5.

Dado el carácter inflamatorio eosinofílico del asma alérgico es útil en ocasiones su monitorización mediante técnicas no invasivas que permiten la determinación de la fracción exhalada de óxido nítrico (FeNO). Es un marcador de inflamación eosinofílica, fácilmente reproducible y reducible por corticoides inhalados, lo que le confiere en ocasiones utilidad tanto para el diagnóstico como para monitorizar y ajustar el tratamiento de mantenimiento9. Se han establecido niveles de normalidad inferiores a 35 ppb para menores de 12 años y superiores a 50 ppb para mayores de 12 años1. Su determinación se afecta por múltiples factores (dieta, maniobras espirométricas o ejercicio físico previo, corticoides inhalados, humo de tabaco, etnia, entre otros)9. Otros métodos alternativos para valorar la inflamación de la vía aérea son la inducción de esputo o el lavado broncoalveolar10.

Dada la relación entre asma y alergia, es importante la realización de un estudio alergológico a todo paciente con sospecha o diagnóstico de asma, independientemente de su edad, siempre que existan indicios clínicos de que un determinado alérgeno pueda estar influyendo en el desarrollo o control del asma. Puede realizarse mediante técnicas in vivo como el prick test o in vitro como la determinación de IgE específica. El prick test tiene alta sensibilidad y valor predictivo negativo, es fácil de realizar, permite estudiar múltiples alérgenos de una forma rápida y sencilla, y tiene un excelente perfil de seguridad constituyendo por todo ello la prueba de elección inicial8. Se testarán, además del control negativo con suero salino fisiológico y el control positivo (histamina 10 mg/dl), los neumoalérgenos más frecuentes de la zona geográfica correspondiente y los alérgenos particulares sospechosos por haberse observado la presencia de síntomas tras su exposición. El resultado puede verse influenciado por distintos fármacos. En el caso de los antihistamínicos orales de segunda generación, que son los más utilizados, deben de suspenderse 7-10 días antes11. Se realiza en la superficie volar del antebrazo, puncionando la piel con una lanceta a través de la gota del extracto, sin producir sangrado. Siempre se empleará una lanceta distinta para cada extracto. Se valora midiendo la pápula generada considerándose positiva si el tamaño de la pápula es superior a 3 mm11. Su positividad no se correlaciona necesariamente con la gravedad.

Como alternativa o complemento se pueden realizar técnicas in vitro como la determinación de IgE específica, siendo un método cuantitativo, más caro y lento. Para la consulta de atención primaria se ha diseñado el InmunoCap Rapid, que determina la IgE específica frente a un panel de 10 alérgenos, ambientales y alimentarios, de forma cualitativa y semicuantitativa. Es vital tener presente que los resultados del estudio alergológico, tanto in vivo como in vitro, no confirman el diagnóstico de alergia, sino sólo la sensibilización a un determinado alérgeno. Éste se determinará por la positividad en el estudio junto con la relevancia clínica a dicho alérgeno bien por el efecto que se observe tras la exposición natural o mediante prueba de exposición controlada al mismo. La realización de otras pruebas complementarias estarán dirigidas para establecer el diagnóstico diferencial con otras enfermedades, y dependerá de cada caso pudiendo estar indicadas las siguientes:

  1. Estudio inmunitario para descartar inmunodeficiencias: hemograma, inmunoglobulinas y sus subclases. Pudiera realizarse un estudio más extenso con subpoblaciones linfocitarias y función del complemento.
  2. Test del sudor: para descartar fibrosis quística.
  3. Radiografía de tórax: especialmente indicada si se aprecian síntomas atípicos.

Bibliografía y referencias:

  1. Guía española para el manejo del asma. GEMA 5.0 2020.
  2. GINA 2019. Global initiative for asthma. Global strategy for asthma management and prevention.
  3. Simon MR, Chinchilla VM, Phillips BR et al. Forced expiratory flow between 25% and 75% of vital capacity and FEV1/forced vital capacity ratio in relation to clinical and physiological parameters in asthmatic children with normal FEV1 values. J Allergy Clin Immunol. 2010; 126: 527-34.
  4. Beydon N, Davis SD, Lombardi E, Allen JL, Arets HGM, Aurora P, et al. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: pulmonary function testing in preschool children. Am J Crit Care Med. 2007;175:1304-45.
  5. Sardón Prado O, Fidalgo Marrón L, González Pérez-Yarza E. Evaluación básica de la función pulmonar en el niño colaborador. Protoc diagn ter pediatr. 2017;1:31-47.
  6. Pesant C, Santschi M, Praud JP, Geoffroy M, Niyosenga T, Vlachos-Mayer H. Spirometric pulmonary function in 3-to 5-year old children. Pediatr Pulmonol. 2007;42:263-71.
  7. Loeb JS, Blower WC, Feldstein JF, Koch BA, Munlin AL, Hardie WD. Acceptability and repeatability of spirometry in children using updated ATS/ERS criteria. Pediatr Pulmonol. 2008;43:1020-4.
  8. Moral Gil L, Asensio de la Cruz O, Lozano Blasco J. ASMA: Aspectos clínicos y diagnósticos. Protoc diagn ter pediatr. 2019;2:103-15.
  9. Álvarez Caro F, Pérez Guirado A, Ruiz del Árbol Sánchez P, De Miguel Mallén A, Álvarez Berciano F. Óxido nítrico exhalado en el asma infantil. Arch Argent Pediatr 2010;108(6):544-551.
  10. British guideline on the management of asthma. British Thoracic Society. Scotish Intercollegiate Guidelines Network.
  11. Del Olmo de la Lama MR, Torres Borrego J, Canals Candela FJ, Garde Garde JM. Pruebas diagnósticas en alergología pediátrica. ¿Cómo valorarlas? Protoc diagn ter pediatr. 2019;2:17-34.