¿Es igual seguir la guía GOLD o la GesEPOC para abordar el tratamiento de la EPOC?
Dr. Lisardo García Matarín | Medicina Familiar y Comunitaria
Unidad de Gestión Clínica Aguadulce Sur, Almería
En España y en Atención Primaria para abordar el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), se siguen básicamente dos guías o normativas y se nos dice que da igual que sigamos una u otros, pero que sigamos alguna. En este post planteo las siguientes preguntas: ¿Es igual seguir una guía que otra? ¿son concordantes los tratamientos para un mismo paciente según las dos guías? ¿Es superior una a la otra, respecto a calidad de vida y disminución de exacerbaciones?
Un artículo recientemente publicado por Figueira Gonçalvez et al, trata de dar respuestas a estas preguntas. Se consideraron las siguientes seis variables: FEV1% obtenido tras la prueba broncodilatadora, exacerbaciones (se clasificaron como paciente exacerbador aquel que presentó 2 o más exacerbaciones tratadas con esteroides y/o antibióticos a nivel ambulatorio o bien una exacerbación que requiriera ingreso hospitalario el año anterior a la primera visita), grado de disnea basal o inicial según la escala “modified Medical Research Council” (mMRC); eosinofilia en sangre (se consideró válido tener 2 hemogramas con más de 300 eosinófilos/l en los 5 años previos a la primera visita), antecedente de asma y grado de reversibilidad en la prueba broncodilatadora. Cuatro neumólogos clasificaron/asignaron un tratamiento a cada paciente (2 de ellos según GOLD 2020 y 2 según GesEPOC 2017) a 467 pacientes. Se calculó el coeficiente Kappa de Cohen global para valorar la concordancia.
En función de GOLD, el 92,5% de los pacientes tenían como terapia de inicio un broncodilatador frente a 49,3% de GesEPOC. En lo referente al uso de LABA-CI, el 4,9% de los pacientes tenía indicado dicho tratamiento según GOLD frente a 22,3% de GesEPOC. La concordancia interobservador para clasificar y para el inicio del tratamiento según GOLD y GesEPOC fue muy buena, mientras que la concordancia entre los tratamientos de inicio recomendados por GOLD y GesEPOC fue pobre.
Como sabemos, GesEPOC es una guía de práctica clínica que combina recomendaciones basadas en metodología GRADE con opinión de expertos, mientras que la GOLD se basa en recomendaciones de expertos tras revisión de la literatura científica, difiriendo ambas en los criterios utilizados para iniciar un tratamiento. La toma de decisiones en GOLD se basará en la sintomatología y en la presencia de exacerbaciones, mientras que en GesEPOC se suma, a lo anteriormente comentado, el FEV1 posbroncodilatador (no es lo mismo exacerbar con mediana que con muy mala función pulmonar). Esto plantea la posibilidad de que para un mismo paciente puedan aplicarse diferentes tratamientos según el algoritmo seleccionado. Así pues, objetivamos una pobre concordancia entre ambos algoritmos terapéuticos. En el caso de GOLD, un broncodilatador se muestra como principal tratamiento de inicio comparado con lo recomendado por GesEPOC (92,5 frente a 49,3%, respectivamente).
Además, existe una baja indicación de LABA-CI según GOLD respecto a la guía GesEPOC (4,9 frente a 22,3%, respectivamente). La GOLD recomienda LABA-CI como terapia de inicio fundamentalmente en sujetos con un historial de exacerbaciones, sintomáticos y que además presenten un elevado recuento de eosinófilos en sangre periférica. Sin embargo, GesEPOC emplea unos criterios más amplios donde, además de la eosinofilia o la existencia de exacerbaciones, consideran el antecedente de asma bronquial o una marcada reversibilidad de la obstrucción al flujo aéreo.
La actual evidencia centra el uso de corticoides inhalados en el paciente con EPOC en la reducción de las exacerbaciones, siendo aquellos con un recuento de eosinófilos en sangre periférica de más de 300 cél/l los más beneficiados. GesEPOC propone LABA-CI en los pacientes ACO (asma + EPOC) de alto riesgo, es posible que su indicación abarque a sujetos sin agudizaciones, siendo estos enfermos asignados a dicho grupo de riesgo bien por el FEV1, bien por la disnea. De igual forma, el mayor uso de 2 broncodilatadores en la guía GesEPOC puede ser porque se considera el FEV1 dentro del algoritmo terapéutico, promoviendo así, a diferencia de la GOLD, una terapia broncodilatadora más intensa. Como limitaciones hay que citar que no se empleó el cuestionario COPD Assessment Test (CAT), lo que podría modificar los resultados. Con intención de facilitar el análisis del tratamiento este fue simplificado. La definición de eosinofilia utilizada en nuestro estudio fue un criterio arbitrario, ya que GOLD y GesEPOC no detallan cuántas determinaciones son necesarias. El estudio se centra en el tratamiento de inicio y no en su escalada. Como conclusión, existe una pobre concordancia entre GOLD y GesEPOC a la hora de indicar el tratamiento inicial en los pacientes con EPOC. Son necesarios estudios que comparen el impacto clínico de ambos algoritmos.
Bibliografía y referencias:
- Figueira Gonçalves JM, Golpe R, Esteban C, Acosta-Sorensen M, Veiga I y Guzmán-Peralta I. Discordancia del tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica según la guía GesEPOC vs. GOLD. Revista Clín Esp, 2021, Volumen 221, Número 9, Páginas 536-539.
- Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease [Internet]. Fontana, WI: GOLD; 2020.
- Miravitlles M., Soler-Cataluña J.J., Calle M., Molina J., Almagro P., Quintano J.A., et. al.: Spanish Guidelines for Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (GesEPOC) 2017. Pharmacological treatment of stable phase. Arch Bronconeumol. 2017; 53: pp. 324-335.