Fármacos biológicos: una nueva era en el tratamiento de la dermatitis atópica
Dr. José Juan Pereyra Rodríguez | Dermatología Médico-Quirúrgica y Venereología
Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla
La Dermatitis Atópica (DA) es una enfermedad inflamatoria y crónica cuya prevalencia muestra un incremento a nivel mundial desde hace tres décadas. Si bien a día de hoy no se conocen exactamente las causas que originan la enfermedad, las hipótesis actuales barajan la presencia de un carácter autoinmune, una predisposición genética y una sensibilidad a los factores ambientales.
Si bien muchos pacientes con formas leves a moderadas van a controlarse con corticoides orales y tópicos así como inhibidores tópicos de la calcineurina durante las exacerbaciones, siendo éstos también útiles como terapia de mantenimiento, hay muchos pacientes que no van a lograr controlarse y requieren terapia sistémica.
Durante muchos años, las únicas alternativas existentes eran la fototerapia y la ciclosporina, como único sistémico con indicación aprobada para dermatitis atópica. Además, se ha empleado con más o menos éxito azatioprina, metotrexato, micofenolato, inmunoglobulinas intravenosas e interferón gamma. Sin embargo, un número no desdeñable de pacientes no se podían controlar de manera adecuada, bien por efectos adversos de estos fármacos (hipertensión, alteración hepática o renal, alteración hematológica, etc) o bien, simplemente por no ser eficaces. Para estos pacientes, donde hemos de recordar la dermatitis atópica tiene un impacto muy elevado en su calidad de vida (existen estudios donde se demuestra que pacientes con dermatitis atópica moderada-grave tienen mayor afectación de la calidad de vida que enfermedades oncológicas, por ejemplo) se abre un nuevo horizonte en el control de su enfermedad de la mano de los fármacos biológicos.
En efecto, al igual que ocurre con otras patologia para las cuales la irrupción de fármacos biológicos ha cambiado por completo el panorama (psoriasis, urticaria, etc) estamos asistiendo a este mismo cambio en dermatitis atópica. Para el médico de Atención Primaria es importante conocer cuáles son estos fármacos por varios motivos:
- Conocer cuáles son los posibles efectos adversos de estos fármacos por eventuales consultas de sus pacientes. Ni puede pasarse por alto estos efectos ni puede achacarse a la nueva medicación cualquier síntoma o signo que nos refiera nuestro paciente. De manera general, estos fármacos van a modificar alguna vía de la inmunidad por lo que debemos estar vigilantes acerca de infecciones (existiendo cierta selectividad en función del mecanismo de acción: tuberculosis en los anti-TNF; candidiasis en los inhibidores de IL-17A; infestaciones en los IL-4, etc), así como neoplasias en el medio-largo plazo. No obstante, hay algunos efectos adversos de clase como la conjuntivitis en el caso de dupilumab.
- Conocer algunas contraindicaciones propias de estas terapias, como por ejemplo, el embarazo. Aunque la mayoría de estos fármacos son categoría B (algunas C) se consideran contraindicadas en el embarazo (normalmente hasta 5 semividas desde la última administración) por falta de estudios. No obstante, también debemos saber que existe un número considerable de embarazos ocurridos con alguna/s administración/es de estos fármacos y el riesgo parece ser mínimo. Es por ello que debemos tranquilizar a la paciente y recomendarle consultar con su especialista. También tienen importancia a la hora de las vacunas: se debe poner al día el calendario vacunal antes de iniciar con estas terapias y va a tener, en general, contraindicadas las vacunas con virus vivos durante su administración. De nuevo, normalmente va a ser necesario dejar pasar 5 semividas para administrar estas vacunas.
- Identificar aquellos pacientes “abandonados” por ellos mismos o por el sistema porque en algún momento sintieron o les dijimos que su dermatitis atópica no tenía solución. Son pacientes que deben ser animados y derivados de nuevo al dermatólogo para mejorar su calidad de vida.
La siguiente tabla muestra los principales fármacos biológicos para el tratamiento de la dermatitis atópica, de los cuales, al momento de escribir este post, solo dupilumab cuenta con la aprobación de la European Medicines Agency (EMA) y está a la espera de recibir precio de reembolso por el Ministerio de Sanidad español.
| Agente biológico | Vía TH2 |
| Dupilumab | IL-4/IL-13 |
| Tralokinumab, Lebrikizumab | IL-13 |
| Nemolizumab | IL-31 |
| Tocilizumab | IL-6 |
| Mepolizumab | IL-5 |
| Apremilast | PDE-4 |
| Upadacitinib, Baricitinib | JAK |
Como puede comprobarse, la vía mas importante es la inhibición de IL-4, IL-5 e IL-13 (dupilumab, tralokinumab, lebrikizumab, mepolizumab) que son las IL principalmente implicadas en la vía TH2 que es la predominantemente alterada en la dermatitis atópica. Las pequeñas moléculas anti-JAK (upadacitinib, baricitinib) son muy prometedoras en un amplio espectro de enfermedades inmunomediadas (estas ya autorizadas para artritis reumatoide, y además de para dermatitis atópica se está investigando su utilidad en alopecia areata). Por último destacar la vía IL-31 (nemolizumab) que es conocida como la “citoquina del prurito” por lo que es previsible que funcione no solo en dermatitis atópica, sino en todas aquellas patologías que asocien prurito.
Bibliografía y referencias:
- Peng W, Novak N. Pathogenesis of atopic dermatitis. Clin Exp Allergy. 2015;45:566–74.
- Garnacho-Saucedo G, Salido-Vallejo R, Moreno-Giménez JC. Actualización en dermatitis atópica. Propuesta de algoritmo de actuación. Actas Dermosifiliogr. 2013;104:4–16.
- Roekevisch E, Spuls PI, Kuester D, Limpens J, Schmitt J. Efficacy and safety of systemic treatments for moderate-to-severe atopic dermatitis: a systematic review. J Allergy Clin Immunol. 2014;133:429–38
- Simpson EL, Bieber T, Guttman-Yassky E, Beck LA, Blauvelt A, Cork MJ, et al. Two Phase 3 Trials of Dupilumab versus Placebo in Atopic Dermatitis. N Engl J Med. 2016;375:2335–48
- Wollenberg A, Howell MD G-YE. A phase 2b dose-ranging efficacy and safety study of tralokinumab in adult patients with moderate to severe atopic dermatitis (AD). J Am Acad Dermatol. 2017;76:AB20.
- Werfel T, Biedermann T. Current novel approaches in systemic therapy of atopic dermatitis: specific inhibition of cutaneous Th2 polarized inflammation and itch. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2015;15:446–52.