Enfermedad renal crónica

La anticoagulación en los pacientes con enfermedad renal crónica y fibrilación auricular no valvular

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Dr. José Ignacio Cornago Delgado | Nefrología

Hospital Galdakao-Usansolo, Vizkaya

18/05/23

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Enfermedad renal crónica (ERC) y fibrilación auricular (FA) conviven con frecuencia dado que comparten factores de riesgo. Su asociación es bidireccional ya que la ERC está asociada con mayor riesgo de FA y la FA aumenta el riesgo de ERC y de su progresión.

En España, la anticoagulación en el paciente FA es obligatoria siempre que existan criterios para ello (caso aparte es el paciente en diálisis) y se realiza con antivitamina K, en este caso, dicumarínicos como primera opción.

Consideramos ésta una de las situaciones más controvertidas a día de hoy dados los beneficios de los anticoagulantes orales directos. Repasemos sucintamente la situación actual con la anticoagulación en pacientes ERC.

Para ello, qué mejor que revisar un metaanálisis recientemente publicado con 19 estudios que engloban 124.628 pacientes que compara en pacientes ERC, incluso con filtrado glomerular (FG) < 30 ml/min, los efectos de warfarina y los distintos anticoagulantes orales directos (ACOD).

Los resultados que nos muestra son verdaderamente esclarecedores ya que los ACOD superan a warfarina tanto en reducción de eventos tromboembólicos como en menor riesgo de eventos hemorrágicos.

Si me voy a analizar los distintos ACOD, con FG < 60 ml/min, edoxaban y apixaban aportan el mayor beneficio, considerando en pacientes con FG < 30 ml/min apixaban como la opción más razonable (Figura 1).

Clustered ranking plots of oral anticoagulants for stroke or thromboembolism and major bleeding. P-score based rankings of various oral anticoagulants for stroke or thromboembolism and major bleeding are plotted. (A) All CKD with CrCl <60 mL/min and (B) advanced CKD with CrCl <30 mL/min. CI, confidence interval; CKD, chronic kidney disease; CrCl, creatinine clearance; DOAC, direct oral anticoagulant; HR, hazard ratio; NA, not applicable; PS, propensity-score; RCT, randomized controlled trial.

Figura 1: Probabilidad de clasificación para hemorragia mayor y probabilidad de clasificación para accidente cerebrovascular o tromboembolismo con anticoagulantes orales de acción directa.

Esto acaba de ser refrendado por otro estudio sueco recién publicado sobre pacientes con FG < 60 ml/min donde también se incluyen pacientes en diálisis y compara warfarina con antivitamina K y los distintos ACOD. En este caso, el riesgo de eventos tronboembólicos es similar pero se observa una reducción del riesgo de sangrado del 30% con ACOD.

Estos datos, sin duda, deberían hacer replantearnos por lo menos cuál es la mejor opción como anticoagulante para el paciente ERC.

Caso aparte es el paciente en diálisis. Aquí nuestra primera actitud a tomar es valorar riesgo-beneficio si debo anticoagular al paciente ya que la falta de evidencia obliga a su planteamiento. Si se considera anticoagular, dos estudios aleatorizados controlados han intentado sacarnos de dudas. El RENAL AF y el AXADIA-AFNET 8 compararon los antivitamina K, warfarina y fenprocumon, respectivamente, con apixaban (apixaban tiene indicación en hemodiálisis en Estados Unidos). En ambos, no hubo diferencias en cuanto a eficacia y seguridad aunque el número de pacientes y las condiciones de los estudios hacen que debamos tomar estos datos con cautela.

Figura 2: Incidencia acumulada de muerte por hemorragia mayor, hemorragia no mayor clínicamente relevante.

Figura 3: Incidencia acumulada de muerte por accidente cerebrovascular, trombosis venosa profunda o embolia pulmonar, infarto de miocardio.

Independientemente de estos resultados, dado el riesgo de calcifilaxia que presentan los pacientes en diálisis cuando se asocia un antivitamina K, creemos que debería ser obligatorio el uso de apixaban en los pacientes en diálisis. No obstante, cabe recordar que por ficha técnica ningún ACOD tiene indicación en diálisis actualmente en España.

Como resumen tras los datos aportados en los últimos estudios con anticoagulación oral en pacientes ERC, los ACOD sin duda deberían ser de elección siendo probablemente apixaban en ERC moderada-severa el que menor riesgo de sangrado ofrece.

En el paciente en diálisis nuestro planteamiento debería ir a favor también de apixaban.

Bibliografía y referencias: