Anticoagulación oral

La correcta dosificación de los anticoagulantes orales directos (ACOD): un reto pendiente

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Dr. Pedro Aparicio Ruiz de Castañeda | Medicina Familiar y Comunitaria

Instituto Catalán de la Salud

03/02/20

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Una duda recurrentemente planteada en los cursos del Programa AAP es sobre la responsabilidad y motivos de la infradosificación de los anticoagulantes orales directos (ACOD) en nuestro entorno, y la respuesta no es sencilla. Todos los implicados somos parte del problema, desde el primer prescriptor de una dosis inapropiada, sea quien sea, hasta el continuador del mismo, cómplice de ella.

Los cuatro ACOD comercializados disponen de una dosis “plena”, la usada mayoritariamente en los estudios pivotales (excepto en el caso de dabigatrán en el que había los mismos pacientes con las dos dosis comparándose con warfarina) y una dosis reducida que debe emplearse en situaciones concretas por aumento de riesgo hemorrágico del paciente¹. Estas situaciones se definen meticulosamente en las fichas técnicas de los fármacos en cuestión (ver Figura 1) y están en relación principalmente con el deterioro de la función renal y en algunos ACOD por concomitancia con ciertos fármacos, o con presencia de un bajo peso o de edad avanzada del paciente. Ésto convierte en especialmente juiciosa la decisión de dar una dosis u otra. Los beneficios de los ACOD tanto en los estudios pivotales como en “vida real” han sido demostrados principalmente con dosis plenas de los mismos² y prescribir una dosis reducida a un paciente que no cumple criterios de reducción es privarle de ellos.

Figura 1: Dosificación de fármacos para ACOD

En múltiples estudios recientes sobre series de pacientes en “vida real”, y no únicamente en nuestro país, se ha apreciado una tendencia a dosificar con la dosis más baja de las dos disponibles de cada ACOD^3,4, estimándose que entre un tercio y una cuarta parte de las prescripciones eran dosis inapropiadas, mayoritariamente un exceso de las dosis reducidas, cuando debía ser dosis “plena” pero en algunos casos se usaba una dosis plena cuando el paciente cumplía los requisitos para usar la dosis reducida.

Estas conclusiones nos deben hacer reflexionar en cada momento sobre si la dosis de ACOD que lleva nuestro paciente es la correcta. La máxima “primum non nocere” grabada en nuestro ADN desde los tiempos de nuestra formación académica, suele hacer que tengamos tendencia a dosificar por debajo de lo correcto yendo en contra de la protección tromboembólica de nuestro paciente. Todo ello sin descuidar el hecho de que la edad y el deterioro renal del paciente avanzarán con el paso del tiempo y que, si viven lo suficiente, acabarán necesitando la dosis reducida.

Bibliografía y referencias: