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Anticoagulación oral

Manejo de las hemorragias en el paciente anticoagulado

José Polo García

Dr. José Polo García | Medicina Familiar y Comunitaria

Centro de Salud Casar de Cáceres

En todo paciente anticoagulado es muy importante realizar una prevención de los factores de riesgo que pueden facilitar el sangrado, como son las caídas, el control estricto de la presión arterial, evitar el abuso de alcohol, la polimedicación, la protección gástrica, etc. Así como realizar una valoración del riesgo de sangrado o hemorrágico para lo que existen varias escalas validadas de las que quizás la más conocida y de fácil manejo para el médico de familia sea la escala HAS-BLED (Tabla 1).

Tabla 1: Valoración del riesgo de sangrado en Fibrilación Auricular. Escala HAS-BLED. Modificado de Pisters R, et al. Chest 2010;138:1093–100.
 H   Hipertensión
 Presión arterial > 160 mmHg		  1        
 A   Alteración de la función renal. Creatinina ≥ 2,26 mg/dl, diálisis o trasplante renal. Alteración de la función hepática. Cirrosis/bilirrubina > 2x límite superior; GOT/GPT > 3x límite superior  1 ó 2
 S   Ictus (Stroke)  1
 B   Antecedentes de sangrado o predisposición (Bleeding)
 Diátesis hemorrágica, anemia...		  1
 L   INR lábil o inestable, con controles de INR elevados. INR en rango < 60% del tiempo  1
 E   Ancianos, edad > 65 años  1
 D   Fármacos que favorecen el sangrado (Drugs). Antiagregantes, antiinflamatorios no esteroideos. Ingesta regular de alcohol  1 ó 2

Una puntuación por encima de 3 no contraindica la anticoagulación, pero sí obliga a un seguimiento estrecho intentando corregir los factores de riesgo hemorrágico reversibles (presión arterial incontrolada, uso concomitante de ácido acetilsalicílico/antiinflamatorios no esteroideos, cociente internacional normalizado [INR] lábil).

Además, es obligado en todo paciente con hemorragia realizar una evaluación clínica minuciosa, anamnesis detallada, exploración física, hemograma completo, valorar la función renal y el test de coagulación e INR en pacientes tratados con antagonistas de la vitamina K (AVK).

Manejo de una hemorragia en paciente con ACOD
Figura 1: Manejo de una hemorragia en paciente con ACOD.

Actualmente disponemos de antídotos específicos y/o agentes de reversión para los pacientes tratados con dabigatrán. Idarucizumab es un fragmento de anticuerpo monoclonal que se une al dabigatrán y revierte su efecto. Andexanet alfa revierte la actividad anticoagulante de los anticoagulantes inhibidores del factor Xa, del apixabán y del rivaroxabán.

Bibliografía y referencias:

  1. Kirchhof P, et al. 2016 ESC. Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2016:7;37:2893-962.
  2. Camm AJ, et al; ESC Committee for Practice Guidelines (CPG) 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J.2012;33:2719-47.
  3. Pollack CV Jr, et al. Idarucizumab for Dabigatran Reversal – Full Cohort Analysis. N Engl J Med. 2017;377:431-41.
  4. Siegal DM, Curnutte JT, Connolly SJ, Lu G, Conley PB, Wiens BL, et al. Andexanet Alfa for the Reversal of Factor Xa Inhibitor Activity. N Engl J Med. 2015;17;373(25):2413-24.
  5. Pisters R, Lane D, Nieuwlaat R, De Vos C, Crijns H, Lip G. A Novel User-Friendly Score (HAS-BLED) To Assess 1-Year Risk of Major Bleeding in Patients With Atrial Fibrillation: The Euro Heart Survey. Chest 2010;138:1093–100.