Objetivo de presión arterial en la enfermedad renal crónica, un (¿pequeño?) lío
La hipertensión arterial (HTA) es un importante factor de riesgo cardiovascular y también de progresión de la enfermedad renal crónica (ERC). Las principales guías de práctica clínica enfatizan la importancia de conseguir un adecuado control de presión arterial en pacientes con ERC, pero difieren sin embargo en cuál es este adecuado control.
Las guías más ambiciosas son las renales internacionales (KDIGO 2021), que recomiendan una presión arterial sistólica (PAS) < 120 mmHg y abandonan la presión arterial diastólica (PAD). Las dos principales guías de HTA y riesgo vascular a ambos lados del Atlántico proponen objetivos distintos, las americanas ACC/AHA 2017 recomiendan un valor inferior a 130/80 mmHg y las europeas ESH/ESC 2021 inferior a 140/80 mmHg (Figura 1). Finalmente, las guías británicas NICE 2021 son las más conservadoras al proponer un nivel inferior a 140/90 mmHg para los pacientes con menos albuminuria.
Como vemos, las recomendaciones en PAS van desde los < 140 mmHg a < 120 mmHg y en PAD, desde los < 90 mmHg a < 80 mmHg (y en algunas ni tan sólo se contempla). La principal causa de esta divergencia es la interpretación de los resultados del estudio SPRINT, un amplio ensayo realizado en Estados Unidos entre 2010 y 2015 que aleatorizó a pacientes hipertensos mayores de 50 años con otros factores de riesgo vascular a alcanzar valores de PAS < 120 mmHg frente a los usuales < 140 mmHg. En el numeroso subgrupo de pacientes con ERC, la presión arterial alcanzada al año fue de 123,3 mmHg en el grupo intensivo, frente a 136,9 mmHg en el grupo convencional. En pacientes con ERC, después de una mediana de seguimiento de 3,3 años, la reducción de eventos cardiovasculares en el objetivo primario fue del 19% (intervalo de confianza del 95%: 0,63-1,05) y la reducción de muerte por cualquier causa fue del 28% (95% IC: 0,53-0,99). No hay discusión sobre los resultados sino acerca de la metodología de medición de la presión arterial, que en SPRINT fue con un monitor automático sin presencia de personal sanitario, lo cual lo asimilaría más a las automedidas de presión arterial (AMPA) que a la presión arterial medida en las consultas. De hecho, en el subgrupo que realizó monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA), los valores de presión arterial clínica fueron claramente inferiores a los valores de presión arterial diurna por MAPA, cuando habitualmente sucede lo contrario.
Teniendo en cuenta esta cuestión, y que los 3 estudios directamente diseñados para evaluar el efecto de la presión arterial sobre la progresión de la insuficiencia renal (MDRD, AASK y REIN-2) no observaron diferencias entre los objetivos convencionales y los más ambiciosos, excepto en aquellos pacientes con mayor nivel de albuminuria, personalmente me encuentro confortable con la recomendación de las guías europeas, conseguir una PAS entre 130 y 140 mmHg y una PAD menor de 80 mmHg, siendo más ambicioso (PAS 120-130 mmHg) en aquellos pacientes con albuminuria muy elevada (anteriormente macroalbuminuria) como recomiendan las guías británicas NICE 2021. Que diferentes guías analizando la misma evidencia científica emitan recomendaciones tan distintas crea confusión y dificulta su implementación. Esperemos que en el futuro se superen los individualismos de las fuertes personalidades de los científicos que lideran los distintos comités y se pueda llegar a un consenso en cuestiones tan primordiales.
Bibliografía y referencias:
- Carriazo S, Sarafidis P, Ferro CJ, Ortiz A. Blood pressure targets in CKD 2021: the never-ending guidelines debacle, Clinical Kidney Journal, Volume 15, Issue 5, May 2022, Pages 845–851
- SPRINT Research Group. Final Report of a Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med. 2021 May 20;384(20):1921-1930.
- NICE guideline. Chronic kidney disease: assessment and management. National Institute for healt and Care Ecellence. 2021.