Asma

Pautas de tratamiento e ideas fundamentales aceptadas actualmente en asma

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Dr. José David Maya Viejo | Medicina Familiar y Comunitaria

Centro de Salud de Villanueva del Río y Minas, Sevilla

16/02/23

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Que el asma bronquial es una enfermedad crónica, no cabe la menor duda. Ahora bien, que debamos tratarla de forma continua… ¡ese es otro cantar! Precisamente, esta es una de las grandes batallas que aún nos quedan por ganar, y no sólo en el ámbito de la Atención Primaria, ya que muchos de nosotros seguimos empeñados en suspender tratamientos con inhaladores a pacientes crónicos, es decir, con asma.

¿Y cómo debemos tratar el asma?

Actualmente, se admiten tres tipos de pautas de tratamiento:

1. Terapia con SABA en monoterapia, a demanda: sólo admitida para pacientes con asma intermitente, es decir, que se encuentran en el primer escalón de tratamiento y, por tanto, sus necesidades de SABA son inferiores a 2 rescates al mes. Si la demanda de SABA fuese superior, contando un uso adecuado de la técnica inhalatoria, tendríamos que plantearnos subir de escalón terapéutico y, por tanto, añadir corticoides inhalados (CI) al tratamiento
2. Terapia de mantenimiento y rescates con SABA: se trata de una pauta, continuación natural de la anterior y, por tanto, indicada a partir del escalón 2 de tratamiento. Esto es, en el segundo escalón contemplaría el uso de CI en monoterapia y rescates con SABA y a partir del tercer escalón el uso de una combinación de CI-LABA y rescates con SABA. En las combinaciones de CI-LABA contemplaría todos los LABA con indicación en asma¹: salmeterol, formoterol, vilanterol e indacaterol
3. Terapia MART: implica tratamiento de mantenimiento con una combinación de CI-formoterol y rescates con el mismo dispositivo, es decir, que con cada rescate se aumenta la dosis de formoterol y el CI asociado. Si os fijáis, las diferencias entre esta terapia y la anterior son fundamentalmente tres: la terapia MART sólo se puede usar a partir del tercer escalón, el LABA de la combinación de CI-LABA tiene obligatoriamente que ser formoterol y los rescates no se realizan con SABA sino con la misma combinación de CI-formoterol

¿Se puede pautar una terapia de mantenimiento con una combinación de CI-formoterol?

La respuesta es sí. Reflejamos dos ejemplos con fines aclaratorios:

• Terapia de mantenimiento + rescates con SABA: CI-formoterol (1 inhalación cada 12 horas). Rescate con salbutamol o terbutalina
• Terapia MART: CI-formoterol (1 inhalación cada 12 horas). Rescate con CI-formoterol

Fijaos que en ambos ejemplos la combinación de CI-formoterol está pautada de base cada 12 horas y si, a pesar de ello, el paciente presentase síntomas recurriría a los rescates, en un caso sería con SABA (salbutamol o terbutalina) y en otro con la misma combinación de CI-formoterol.

Errores más frecuentes en el tratamiento para el asma

¿Por qué hago hincapié en esto? Por dos errores fundamentales que se cometen con mucha frecuencia a la hora de indicar o prescribir un tratamiento para el asma y que conllevan confusión y mal control de la enfermedad:

1. Terapia con CI-formoterol a demanda o prn (por razón necesaria) : este tipo de terapia es uno de los que más encontramos en la práctica habitual. Y es que, en muchos casos, los pacientes asmáticos al encontrarse bien abandonan el tratamiento de mantenimiento porque lo creen innecesario y tiempo más tarde, cuando comienzan los síntomas, es cuando el paciente recurre de nuevo a su antiguo tratamiento de forma ocasional con la intención de paliarlos. Este tipo de terapia "a demanda" o "prn" no ha demostrado ser más eficaz que aplicar rescates con SABA y es inferior en control de síntomas al tratamiento de mantenimiento con un CI en monoterapia^2,3,4. Es por ello, que la Agencia Europea del Medicamento (EMA) no admite actualmente su uso
2. Terapia MART con rescates añadidos con SABA: como hemos visto, un elemento distintivo de la terapia MART son los rescates con la combinación de CI-formoterol, por lo que, a diferencia de la terapia de mantenimiento + SABA, no precisa rescates ni con salbutamol ni terbutalina. Ahora, imaginemos por un momento que admitimos que un paciente en terapia MART pueda rescatarse a la vez con la combinación de CI-formoterol y un SABA. Estaríamos indicando mayor carga de fármacos beta-2 agonistas de lo que el paciente precisaría para el alivio de sus síntomas y, por tanto, independientemente del choque conceptual que se produciría con la terapia MART y el probable desconcierto y confusión del paciente, estaríamos aplicando fármacos sin que éste los necesitara, lo que implicaría adentrarnos en el terreno de la sobredosificación, la aparición de reacciones adversas y estaríamos atentando contra uno de los principios médicos fundamentales: primum non nocere. Podríais pensar que este tipo de recomendaciones es algo testimonial pero los datos que arroja el estudio Apparent 1⁵ llevado a cabo en múltiples países (Australia, Canadá, China y Filipinas) nos dicen lo contrario, ya que hasta un 85,4% de los médicos que prescribían terapia MART recomendaban en alguna ocasión añadir SABA. Quizás estos errores de manejo y el potencial riesgo de confusión entre los pacientes hacen que esta terapia sea menos recomendada (8-15%) frente a la de mantenimiento y rescates con SABA (66-81%)

5 ideas que siempre debemos tener presentes sobre el asma

Sé que para quienes no estéis muy familiarizados con el asma, muchos de los conceptos aquí expresados pueden resultar extraños y, por ello, me he permitido añadir cinco ideas que deben resonar en nuestras cabezas cada vez que tengamos frente a nosotros a un paciente asmático:

1. El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea
2. La base fundamental del tratamiento del asma son los corticoides inhalados (CI)
3. Como en todas las enfermedades crónicas siempre es mejor evitar aparición de síntomas y agudizaciones que tomar medidas a posteriori. Por tanto, el tratamiento diario (proactivo) de mantenimiento es esencial para este propósito. A nadie se le escapa que tratamos la diabetes mellitus, la hipertensión y la dislipemia a diario para evitar eventos cardiovasculares y reducir la mortalidad
4. Dado que el paciente pasará muchos años de su vida con tratamiento inhalado, debemos elegir los fármacos más eficaces y con menores efectos secundarios. Para ello, y pensando en los CI, debemos tener presentes dos conceptos: biodisponibilidad e índice terapéutico
5. Es importante que revisemos periódicamente a nuestros pacientes asmáticos para evaluar el grado de control de su enfermedad, su adhesión terapéutica y evaluar su técnica inhalatoria. De este modo, podemos ajustar el tratamiento a las necesidades del paciente

Entre todos, teniendo en cuenta estos principios y si consideramos al asma una "verdadera" enfermedad crónica podremos dar los mejores cuidados a nuestros pacientes.

Bibliografía y referencias: