Síntomas del tracto urinario inferior

¿Qué hacer cuando una mujer consulta por síntomas del tracto urinario inferior?

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Dr. José Medina Polo | Urología

Hospital 12 de Octubre, Madrid

05/05/22

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Los síntomas del tracto urinario inferior (STUI) son muy frecuentes también en las mujeres. En muchas ocasiones, se piensa en incontinencia urinaria. Pero muy frecuentemente consultan pacientes con diversos síntomas sin asociar incontinencia. Entre los cuadros clínicos que pueden presentarse se incluyen la vejiga hiperactiva, nicturia, vejiga hipoactiva, cuadros que causen obstrucción de la salida de la orina en el tracto urinario inferior e incluso fístulas urinarias^1,2.

El primer escalón ante pacientes que consultan por síntomas del tracto urinario inferior es realizar una buena historia clínica individualizando las pruebas complementarias. La realización de una historia clínica completa es fundamental, realizándose un estudio individualizado de los diferentes síntomas. En este sentido, es fundamental una adecuada categorización de los síntomas por los que consulta la paciente. De acuerdo con los criterios de la International Continence Society (ICS), los STUI se clasifican en tres categorías: síntomas de llenado (almacenamiento vesical), de vaciado (micción) y síntomas postmiccionales^2-4.

Es preciso también valorar la presencia de síntomas que afecten la escala sexual, síntomas gastrointestinales y neurológicos. También deben detallarse los episodios de incontinencia, el tipo (urgencia, de esfuerzo, mixta por rebosamiento) y su gravedad. La cumplimentación de diarios miccionales permite registrar el volumen y la frecuencia de las micciones (voluntarias e involuntarias) durante un período de 3 días. Además el uso de cuestionarios de calidad de vida permite determinar el impacto que los síntomas tienen en la calidad de vida de la paciente^1,3.

En ocasiones se trata de incontinencia de orina transitoria, cuyas causas se resumen a continuación:

• Infección del tracto urinario inferior
• Impactación fecal
• Limitación física, barreras estructurales
• Alcohol, cafeína
• Fármacos: diuréticos, psicofármacos, narcóticos, anticolinérgicos, agonistas α y β, calcioantagonistas, α-bloqueantes
• Aumento de la producción de orina: incremento de la ingesta de líquidos, insuficiencia cardiaca crónica
• Metabólicas: hiperglucemia, hipercalcemia

Una vez evaluada la paciente, se establecen los criterios de derivación a urología en casos de incontinencia que sugieren un trastorno más complejo o grave². Los criterios de derivación desde Atención Primaria incluyen:

• Dolor/masa abdominal/pélvica
• Hematuria sin infección
• La presencia de macrohematuria y/o microhematuria persistentes o de una masa pélvica persistente en una paciente con incontinencia obliga a realizar un diagnóstico diferencial de cáncer urogenital
• Infecciones urinarias de repetición
• Prolapso pélvico
• Antecedente de cirugía correctora de incontinencia
• Antecedente de cirugía o radioterapia pélvica
• Sospecha de fístula urinaria
• Incontinencia fecal

Síntomas neurológicos asociados

Entre las pruebas complementarias a solicitar se incluyen el análisis de orina ya que permite descartar la existencia de infección urinaria. Aunque se trata de una prueba poco específica, su simplicidad hace que se recomiende en la valoración inicial de estas pacientes. La utilización de tiras reactivas ofrece resultados similares a los obtenidos en el análisis de laboratorio, por lo que se recomienda en la consulta de Atención Primaria. En caso de infección de orina, se debe reevaluar el caso tras un tratamiento. Es preciso tener presente que la bacteriuria asintomática no requiere tratamiento salvo en caso de mujeres embarazadas o previamente a instrumentación de la vía urinaria^1-3.

La medición del residuo postmiccional se recomienda en pacientes con síntomas del tracto urinario inferior. Es de especial relevancia si la paciente refiere alteraciones en el vaciado vesical, en aquellas pacientes diabéticas de larga evolución, si existen antecedentes o sospecha de retención aguda de orina, infecciones recurrentes del tracto urinario inferior, administración de fármacos que alteren el vaciado vesical, estreñimiento severo, antecedentes de hipocontractilidad del detrusor y obstrucción de vaciado de la vejiga. Se puede considerar patológico si es mayor de 75 ml o superior al 20% del volumen vesical. Para la medición del residuo postmiccional puede realizarse mediante ecografía vesical. Sin embargo, la utilización de pruebas de imagen para valorar el tracto urinario superior no se requiere de rutina. Está indicado en casos de hematuria, residuo postmiccional elevado, antecedentes de crisis renoureterales, infecciones de repetición^1,2.

Una vez realizado el estudio diagnóstico, podemos encontrarnos fundamentalmente con las siguientes entidades: vejiga hiperactiva, incontinencia de esfuerzo, incontinencia urinaria mixta, vejiga hipoactiva y obstrucción al vaciado vesical.

Vejiga hiperactiva: definida por la presencia de urgencia urinaria, generalmente acompañada de polaquiuria y nicturia, con o sin incontinencia urinaria de urgencia, en ausencia de infección del tracto urinario u otra patología evidente. Existen diferentes comorbilidades que pueden relacionarse con la aparición de síntomas similares. Entre ellas se incluyen: insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal crónica, diabetes mellitus, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad neurológica, deterioro cognitivo general, trastornos del sueño como apnea obstructiva del sueño, depresión y síndrome metabólico⁵. Es fundamental optimizar el manejo de estas patologías antes de hacer un tratamiento específico de la vejiga hiperactiva. El primer escalón del tratamiento son medidas conservadoras y modificaciones higiénico-dietéticas, entre las que se incluyen la disminución del consumo de cafeína, determinar la cantidad de líquidos ingeridos y recomendar el abandono del hábito tabáquico. Una vez instauradas medidas higiénico-dietéticas, si la respuesta es insuficiente se aconseja el tratamiento farmacológico^1,5.

Entre ellos, son de primera elección los anticolinérgicos y los beta-3 adrenérgicos. No existe clara evidencia que un anticolinérgico sea superior a otro para el tratamiento de la vejiga hiperactiva. El empleo de dosis altas aporta mejores resultados pero asocia tasas más altas de efectos secundarios. Es preciso informar adecuadamente a la paciente de los efectos esperados y manejar expectativas, ya que existen unas altas tasas de abandono. Es muy frecuente el abandono de los tratamientos en los primeros meses, principalmente relacionado con falta de eficacia, eventos adversos y coste. Los anticolinérgicos y los beta-3 adrenérgicos pueden emplearse como monoterapia o en combinación, si es necesario^1,6. En pacientes en tratamiento con anticolinérgicos debe usarse con precaución en ancianos, sobre todo si existe riesgo de disfunción cognitiva. Si existen síntomas relacionados con la menopausia, atrofia vaginal asociada a los síntomas urinarios, pueden emplearse estrógenos tópicos⁷.

Tratamientos para el manejo de la vejiga hiperactiva:

• Antimuscarínicos
• Tolterodina 4 mg/24 h (dosis habitual 4 mg/24 h)
• Oxibutinina 5 mg/8-12 h
• Oxibutinina parche transdérmico 3,9 mg/día (1 parche dos veces a la semana)
• Trospium 20 mg/12 h (en ayunas)
• Solifenacina 5-10 mg/24 h
• Fesoterodina 4-8 mg/24 h
• Propioverina 30-45 mg/24 h
• Beta-3 adrenérgicos
  • Mirabegrón 50 mg/24 h

Incontinencia urinaria de esfuerzo: se define como incontinencia de esfuerzo no complicada aquellas sin antecedentes de cirugía previa de incontinencia de esfuerzo, sin cirugía pélvica previa, sin disfunción neurógena, sin prolapso genitourinario, con ausencia de otros síntomas miccionales. Por otro lado se considera incontinencia de esfuerzo complicada aquellas mujeres con cirugía previa para la incontinencia o con cirugía pélvica, antecedentes de radioterapia pélvica, la presencia de prolapso de órganos pélvicos anterior o apical, la presencia de otros síntomas miccionales o la presencia de disfunción neurógena del tracto urinario. En estos casos, es precisa valoración por el urólogo. El primer escalón del tratamiento son los ejercicios del suelo pélvico junto con medidas conservadoras que incluyen disminución de peso⁸. La utilización de estrógenos tópicos 2-3 veces a la semana por la noche durante al menos 3 meses, se ha demostrado útil en pacientes postmenopáusicas que presentan incontinencia urinaria de esfuerzo y presentan datos de atrofia vaginal en la exploración física⁷. La incontinencia urinaria de esfuerzo femenina suele estar causada por una alteración anatómica en el suelo pélvico. En los casos en que el tratamiento rehabilitador sea insuficiente para corregir el problema suele ser necesario plantear un tratamiento quirúrgico que actualmente suele basarse en la utilización de slings suburetrales que corrigen la hipermovilidad uretral y la deficiencia funcional esfinteriana¹.

Incontinencia urinaria mixta: se aconseja tratar inicialmente los síntomas predominantes, urgencia miccional o incontinencia de esfuerzo. En función de la respuesta encontrada, plantear el manejo de los síntomas restantes o derivación a urología si falta de respuesta^1,2.

Vejiga hipoactiva: se define como un complejo de síntomas caracterizado por un chorro de orina lento, vaciado incompleto de la vejiga, a veces con síntomas de almacenamiento¹.

Obstrucción al vaciado vesical: en mujeres es preciso descartar la existencia de prolapso de órganos pélvicos que puede dificultar el vaciado vesical^1,3.

Nicturia: se define por la necesidad de despertarse por la noche una o más veces para orinar. Para estos casos puede plantearse el empleo de desmopresina tras un asesoramiento adecuado sobre los beneficios potenciales y los riesgos asociados (incluida la hiponatremia). El tratamiento con desmopresina en pacientes de edad avanzada debe incluir una cuidadosa monitorización de la concentración sérica de sodio. Se puede emplear anticolinérgicos en nicturia de mujeres con incontinencia urinaria de urgencia¹.

Bibliografía y referencias: