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Síntomas del tracto urinario inferior

¿Qué opciones tenemos en el tratamiento farmacológico de los síntomas del tracto urinario inferior en varones?

José Medina Polo

Dr. José Medina Polo | Urología

Hospital 12 de Octubre, Madrid

Está indicado en pacientes con síntomas de intensidad moderada a grave que repercuten en la calidad de vida, en ausencia de complicaciones y sin una indicación absoluta de cirugía. El tratamiento se individualizará en función del tipo de síntomas predominante, riesgo de progresión, comorbilidades y deseos del paciente1,2.

  • Bloqueantes de los receptores alfa-1-adrenérgicos (terazosina, doxazosina, alfuzosina, tamsulosina y silodosina): son fármacos de primera elección en el tratamiento de los STUI debido a su rápida acción, eficacia y buen perfil de seguridad. Bloquean los receptores adrenérgicos α1a, relajando el tono muscular del cuello vesical y uretra prostática. La mejoría de los síntomas es rápida (1ª-2ª semana) y se observa una reducción en la puntuación del IPSS del 30-40% (3-7 puntos), mejorando la calidad de vida y el flujo máximo en un 20-25% No modifican el tamaño prostático ni al PSA. No alteran la evolución natural de la enfermedad. La eficacia es similar en todos los α-bloqueantes disponibles (alfuzosina, terazosina, doxazosina, tamsulosina y silodosina) y en general no depende del tamaño de la próstata o de la edad. Tamsulosina y silodosina son los más uroselectivos y proporcionan un mejor perfil de tolerancia. Producen menos efectos secundarios cardiovasculares (hipotensión postural, mareos, palpitaciones, edema periférico, síncope) o sobre el sistema nervioso central (fatiga, astenia, cefalea, somnolencia), pero más trastornos eyaculatorios y deben suspenderse al menos 2 semanas antes de una cirugía de cataratas para evitar el síndrome del iris flácido intraoperatorio. Estos fármacos pueden ser ofertados a todos los pacientes con síntomas moderados o severos en varones sin riesgo de progresión (volumen prostático inferior a 40 cc)1.
  • Inhibidores de la 5-alfa reductasa [5-ARI] (finasterida, dutasterida): actúan impidiendo la conversión de testosterona en 5-dihidrotestosterona, induciendo la apoptosis de las células epiteliales prostáticas y reduciendo el tamaño de la glándula entre un 18-28%. El valor de PSA cae alrededor de un 50% tras 6-12 meses del inicio del tratamiento y la puntuación en el IPSS desciende entre un 15-30% (similar a alfabloqueantes) de forma lenta (6-12 meses), además mejora la calidad de vida y disminuyen el flujo máximo (1,9-2,2 ml/s). Existen dos fármacos disponibles en nuestro medio con eficacia y seguridad similares, finasterida y dutasterida. La incidencia de eventos adversos es baja y disminuyen con el uso: disfunción eréctil (5-8%), disminución de la libido (2-6%), reducción del volumen eyaculatorio (5%) o trastornos en la eyaculación (1,5-2%) y ginecomastia (1,3-3%). En pacientes con próstatas de un volumen superior a 40 ml o un nivel de PSA mayor de 1,5 ng/ml han demostrado reducir la progresión de la enfermedad a largo plazo, disminuyendo la incidencia de retención aguda de orina (RAO) y la necesidad de cirugía frente a placebo y frente a monoterapia con tamsulosina. Por tanto, son fármacos recomendados para pacientes con STUI moderados o severos con próstatas de tamaño superior a 40 ml y/o PSA ≥ 1,5 ng/ml, solos o en combinación con un alfabloqueante3,4.
  • Inhibidores de la fosfodiesterasa (IPDE-5) (tadalafilo diario): Diferentes estudios extendidos entre 12 y 64 semanas, han demostrado la eficacia de los IPDE-5 frente a placebo, para mejorar los STUI/HBP (6 puntos del IPSS), especialmente los de vaciado, sin influir sobre el flujo máximo (Qmax) ni el residuo postmiccional. Estos efectos son más intensos en varones, más jóvenes, con menor índice de masa corporal y sintomatología más grave. No se ha demostrado una reducción del volumen prostático ni del riesgo de progresión clínica en varones con STUI/HBP. Tadalafilo 5 mg diario es el único IPDE-5 autorizado para el tratamiento de los STUI en varones, secundario a HBP con o sin disfunción eréctil. Podría recomendarse en varones con STUI/HBP moderados a graves seleccionados, especialmente los afectos de disfunción eréctil. También podrían emplearse como monoterapia en pacientes que no toleran los alfabloqueantes o asociados a 5-ARI en varones que empeoran su función eréctil1.
  • Antimuscarínicos: actúan inhibiendo los receptores muscarínicos del músculo detrusor, inhibiendo la contractibilidad del mismo. Son efectivos reduciendo los llamados síntomas de llenado (urgencia miccional, aumento de la frecuencia miccional y nocturia). En la actualidad se recomiendan pautarlos de primera línea en pacientes con síntomas de llenado predominantes o adicionándolos a los alfabloqueantes en varones con STUI secundarios a HBP en los que persisten los síntomas de llenado, a pesar del alfabloqueante. En la actualidad está autorizada para esta indicación la combinación a dosis fijas de solifenacina/tamsulosina OCAS 6/0,4 mg. Aunque la mayoría de ensayos han demostrado que la posibilidad de retención aguda de orina es baja. Su utilización en la clínica obliga a descartar situaciones que indiquen alto riesgo de obstrucción del tracto urinario inferior (Qmax < 10 ml/s , residuo postmiccional > 200 ml)5.
  • Fitoterapia: se han utilizado múltiples extractos de diferentes tipos de plantas para el tratamiento de los STUI asociados a HBP. Sin embargo, la heterogenicidad de los productos, las diferentes concentraciones utilizadas y los problemas metodológicos observados en los ensayos y metaanálisis publicados, hacen imposible hacer una recomendación en general sobre su utilización. De todos ellos, el que más evidencia clínica presenta es el extracto hexámico de Serenoa repens (HeSR) que puede indicarse en varones con STUI, especialmente si no desean efectos secundarios, especialmente en el ámbito sexual6.
  • Beta-3 agonistas: los receptores beta-3 se expresan en las células del músculo liso del detrusor y su estimulación (sistema nervioso simpático), induce la relajación del detrusor, facilitando el llenado vesical. Entre el 50-70% de varones con obstrucción infravesical presentan signos urodinámicos de vejiga hiperactiva que se relacionan con cambios adaptativos en la estructura muscular de la pared y del epitelio vesical, secundarios a la obstrucción de salida infravesical. El proceso de envejecimiento de las estructuras del tracto urinario inferior también facilita la hipertonía del detrusor. Algunos varones con HBP sufren de síntomas persistentes de llenado después del tratamiento con alfabloqueo y con 5-ARI. Mirabegron 50 mg es un agonista de los receptores beta-3 aprobado para el tratamiento del síndrome de la vejiga hiperactiva para mejorar la frecuencia miccional, la incontinencia urinaria de urgencia (IUU) y la urgencia. Los efectos adversos más comunes son HTA, ITU, cefalea y nasofaringitis: mirabegron no afecta a los parámetros urodinámicos miccionales. Puede recomendarse su utilización para el tratamiento de STUI en varones con síntomas moderados a graves principalmente de llenado. Podría utilizarse en monoterapia o asociado a otros fármacos, en pacientes seleccionados con predominio de síntomas de llenado, como alternativa a antimuscarínicos en caso de ineficacia, contraindicación o efectos adversos importantes7,8.

Seguimiento clínico de varones con STUI/HBP

Se recomienda un seguimiento clínico anual. Las pruebas a realizar durante el seguimiento dependen del tipo de tratamiento empleado1.

Tabla 1. Seguimiento clínico de pacientes varones con STUI dependiendo del tratamiento farmacológico empleado1.
FÁRMACOS UTILIZADOS Primera revisión Revisiones posteriores
Alfabloqueantes, antimuscarínicos, Beta3 adrenérgicos 4-6 semanas 6 a 12 meses
5-ARI y combinación 5-ARI + alfabloqueante 3-6 meses 6 a 12 mese
Antimuscarínicos y combinación alfabloqueante 4-6 semanas 6 a 12 meses

En el seguimiento se considera que hay respuesta al tratamiento farmacológico disminución del IPSS ≥ 4 puntos respecto la basal antes del tratamiento.

El incumplimiento terapéutico farmacológico es muy elevado en pacientes con STUI/HBP (50-75% al año de iniciar el tratamiento). Se recomienda en el seguimiento preguntar expresamente por el cumplimiento.

En los varones en tratamiento con 5-ARI una elevación del PSA superior a 0,3 ng/ml respecto al nivel más bajo obtenido durante el tratamiento que se alcanza a los 6-12 meses de iniciarlo, se debe confirmar a las 4-6 semanas. Si se mantiene es un criterio de derivación a urología para descartar un cáncer de próstata.

Bibliografía y referencias:

  1. Gravas S, Cornu JN, Gacci M, Gratzke C, Herrmann TRW, Mamoulakis C, et al. EAU Guidelines on Managament on Non-neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoims (LUTS), incl. Benign Prostatic Obstruction (BPO). European Association of Urology; 2021.
  2. Chapple CR, Roehrborn CG. A shifted paradigm for the further understanding, evaluation, and treatment of lower urinary tract symptoms in men: focus on the bladder. Eur Urol. abril de 2006;49(4):651-8.
  3. Roehrborn CG, Bruskewitz R, Nickel JC, McConnell JD, Saltzman B, Gittelman MC, et al. Sustained decrease in incidence of acute urinary retention and surgery with finasteride for 6 years in men with benign prostatic hyperplasia. J Urol. marzo de 2004;171(3):1194-8.
  4. Roehrborn CG, Oyarzabal Perez I, Roos EPM, Calomfirescu N, Brotherton B, Wang F, et al. Efficacy and safety of a fixed-dose combination of dutasteride and tamsulosin treatment (Duodart(®) ) compared with watchful waiting with initiation of tamsulosin therapy if symptoms do not improve, both provided with lifestyle advice, in the management of treatment-naïve men with moderately symptomatic benign prostatic hyperplasia: 2-year CONDUCT study results. BJU Int. septiembre de 2015;116(3):450-9.
  5. Lozano-Ortega G, Walker DR, Johnston K, Mickle A, Harrigan S, Rogula B, et al. Comparative Safety and Efficacy of Treatments for Overactive Bladder Among Older Adults: A Network Meta-analysis. Drugs Aging. noviembre de 2020;37(11):801-16.
  6. Alcaraz A, Carballido-Rodríguez J, Unda-Urzaiz M, Medina-López R, Ruiz-Cerdá JL, Rodríguez-Rubio F, et al. Quality of life in patients with lower urinary tract symptoms associated with BPH: change over time in real-life practice according to treatment--the QUALIPROST study. Int Urol Nephrol. mayo de 2016;48(5):645-56.
  7. Chapple CR, Kaplan SA, Mitcheson D, Klecka J, Cummings J, Drogendijk T, et al. Randomized double-blind, active-controlled phase 3 study to assess 12-month safety and efficacy of mirabegron, a β(3)-adrenoceptor agonist, in overactive bladder. Eur Urol. febrero de 2013;63(2):296-305.
  8. Chapple CR, Kaplan SA, Mitcheson D, Blauwet MB, Huang M, Siddiqui E, et al. Mirabegron 50 mg once-daily for the treatment of symptoms of overactive bladder: an overview of efficacy and tolerability over 12 weeks and 1 year. Int J Urol Off J Jpn Urol Assoc. octubre de 2014;21(10):960-7.