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Vitamina D

Selección de pacientes para tratamiento con hormona D

José Luis Neyro Bilbao

Dr. José Luis Neyro Bilbao | Obstetricia y Ginecología

Hospital Universitario Cruces del Servicio Vasco de Salud, Baracaldo

El calcio es conocido como “el ion de la vida”, toda vez que de su presencia adecuada en plasma depende la correcta contractilidad de la fibra muscular, imprescindible para la fonación, la respiración, la movilidad, la deglución o la continuidad de la contractilidad miocárdica…, entre otros procesos biológicos.

Definitivamente, el calcio y la hormona D son elementos imprescindibles para asegurar una buena salud ósea, pero cuando se requieren suplementos farmacológicos resulta imprescindible elegir las dosis adecuadas y seleccionar a la población óptima para maximizar sus beneficios para la salud y minimizar algunos (escasos) posibles riesgos.

Pacientes distintos, distintas necesidades y efectos

A pesar de lo anotado, todavía se mantienen las dudas sobre los suplementos de calcio seguramente porque en muchas ocasiones hemos mezclado las necesidades de pacientes afectados de osteoporosis (todos los cuales necesitan la adición de calcio y de vitamina D a sus tratamientos farmacológicos, de acuerdo con la más robusta evidencia científica), con los requerimientos particulares que pueden tener las personas no enfermas pero que por tener más de 50 o 60 años precisan cuidar su esqueleto, evaluar periódicamente sus niveles de vitamina D e, incluso, adecuar la ingesta de calcio. Efectivamente, no son el mismo grupo de pacientes, ni sus necesidades de calcio son las mismas.

En lo que respecta a su efecto sobre la salud ósea, no hay margen para la duda. El calcio y la vitamina D son elementos nutricionales fundamentales en la salud ósea a lo largo de toda la vida, así como en la consecución y mantenimiento del pico de masa ósea. En el tratamiento de la osteoporosis, la ingesta adecuada de calcio y la replección de vitamina D resultan críticos para maximizar, en términos de eficacia antifracturaria, la respuesta a tratamientos osteoactivos (anticatabólicos o anabolizantes, antirresortivos u osteoformadores).

De hecho, ningún tratamiento farmacológico contra la osteoporosis ha demostrado ningún beneficio para paciente alguno sin la adición de calcio y vitamina D en dosis diversas. Por otro lado, diversos estudios y metaanálisis han señalado que la vitamina D y el calcio son capaces de reducir el riesgo de nuevas fracturas1-6, incluso con revisiones de la Cochrane en el mismo sentido7, pero solo cuando se administran juntos y no cuando se aportan de forma separada8. Las dudas se plantean en cuanto a las dosis a utilizar de cada uno de ellos, en cuanto a si es mejor el calcio dietético o farmacológico, respecto a los tiempos de administración en diferentes grupos de edad y también en lo referente a los posibles riesgos de su empleo a largo plazo.

También plantea dudas sobre el posible efecto de los suplementos de calcio sobre la esfera cardiovascular. Por eso, es preciso ser prudentes y diferenciar claramente el estado de salud previo del paciente concreto, sus comorbilidades y, sobre todo, su sexo, ya que los comportamientos del calcio a largo plazo parecen diferir en hombres y en mujeres.

Niveles necesarios de calcio y vitamina D

Los requerimientos diarios de calcio se estiman adecuados entre 1.000 y 1.200 mg y pueden obtenerse con relativa facilidad a partir de la dieta, o mediante alimentos suplementados. Sin embargo, una parte sustancial de la población no alcanza estos requerimientos; además, pacientes con intolerancia a lácteos, limitación de la secreción gástrica por edad, de causa autoinmune, por el empleo de determinados fármacos (no siempre necesarios), gastrectomía u otras causas o malabsorción, precisarán suplementos de calcio nutricionales o farmacológicos.

Los requerimientos de vitamina D se estiman en 800-1.000 UI9, pero pocos alimentos la contienen, y la síntesis cutánea, incluso en áreas de alta insolación, resulta insuficiente, para obtener niveles séricos de 25(OH)D por encima de los 30 ng/ml, necesarios para una respuesta biológica óptima en hueso y otros órganos y tejidos diana10. Por ello, prácticamente siempre debe efectuarse suplementación mediante alimentos reforzados con vitamina D o farmacológica, en personas por debajo de esa cifra.

La mujer necesita un gramo diario de calcio hasta su menopausia y 1,5 gramos a partir de ella (si no toma terapia hormonal). La mejor manera de adquirir el calcio es incorporando a la dieta las verduras de hoja verde (rúcula, espinacas, acelgas, berros, canónigos y, sobre todo, brócoli), así como pescados azules (sardinas, salmón), naranjas, frutos secos y lácteos en abundancia. Respecto de la vitamina D, es sabido que su producción endógena disminuye después de los 50 años; este parece ser un buen momento para determinarla en sangre y empezar a cuidar sus niveles, pero sin confiar solo en la dieta para conseguirlos11.

Actualmente, la ingesta dietética de calcio en España está por debajo de las recomendaciones. Cuando se considera el total de los alimentos, la ingesta de calcio dietético es de 991 ± 359 mg. El aporte estimado de calcio en forma de lácteos es de un 70% y un 30% de otros alimentos (lo que supone unos 200-400 mg/día)12. El calcio administrado con la dieta tiene diversas ventajas sobre el administrado farmacológicamente en forma de suplementos: la más importante es que por sí mismo optimiza el pH gástrico, lo que facilitará su absorción. Además, el paciente no tiene sensación de estar en tratamiento, lo que significa una gran mejoría en su calidad de vida, mejorando la adherencia, algo fundamental en tratamientos crónicos. 

La paradoja de la vitamina D en España

Especialmente llamativo es el déficit de vitamina D en la mayor parte de la población española. Los españoles no toman la cantidad de sol necesario, ni siquiera en las zonas más soleadas. Además, en la “España verde” solo se dispone de unas 1.500 horas de sol al año. Junto a esto, se sabe que el sol solo es capaz de fabricar (pro) vitamina D en casi todo el hemisferio norte entre mayo y octubre, y ello tomando 15 minutos de sol en cada jornada y al mediodía13. Por otra parte, las cremas de protección solar con factor superior a 8, de uso generalizado, podrían invalidar la acción del sol sobre la piel para fabricar vitamina D.

Todo ello explicaría que los niveles de vitamina D más bajos de España se registran entre las mujeres de Córdoba y Las Palmas de Gran Canaria, de acuerdo a los resultados de un estudio realizado sobre mujeres con diagnóstico de osteoporosis postmenopáusica, incluso en tratamiento farmacológico12.

Bibliografía y referencias:

  1. Chapuy MC, Arlot ME, Duboeuf F, et al. Vitamin D3 and calcium to prevent hip fractures in elderly women. N Engl J Med. 1992 Dec 3;327(23):1637-42.
  2. Dawson-Hughes B, Harris SS, Krall EA, Dallal GE. Effect of calcium and vitamin D supplementation on bone density in men and women 65 years of age or older. N Engl J Med. 1997 Sep 4;337(10):670-6. 
  3. Boonen S, Lips P, Bouillon R, Bischoff-Ferrari HA, Vanderschueren D, Haentjens P. Need for additional calcium to reduce the risk of hip fracture with vitamin d supplementation: evidence from a comparative metaanalysis of randomized controlled trials. J Clin Endocrinol Metab. 2007 Apr;92(4):1415-23.
  4. Tang BM, Eslick GD, Nowson C, et al., Use of calcium or calcium in combination with vitamin D supplementation to prevent fractures and bone loss in people aged 50 years and older: a meta-analysis. Lancet. 2007 Aug 25;370(9588):657-66.
  5. Lips P, Gielen E, van Schoor NM. Vitamin D supplements with or without calcium to prevent fractures. Bonekey Rep. 2014 Mar 5;3:512.
  6. Weaver CM, Alexander DD, Boushey CJ, et al., Calcium plus vitamin D supplementation and risk of fractures: an updated meta-analysis from the National Osteoporosis Foundation. Osteoporos Int. 2016 Jan;27(1):367-76.
  7. Avenell A, Mak JC, O'Connell D. Vitamin D and vitamin D analogues for preventing fractures in post-menopausal women and older men. Cochrane Database Syst Rev. 2014;2014(4):CD000227. Published 2014 Apr 14.
  8. Yao, P; Bennett D; Mafham M, et al., Vitamin D and Calcium for the Prevention of Fracture A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Network Open. 2019;2(12):e1917789.
  9. Institute of Medicine (US) Standing Committee on the Scientific Evaluation of Dietary Reference Intakes. Dietary Reference Intakes for Calcium, Phosphorus, Magnesium, Vitamin D, and Fluoride Washington (DC): National Academies Press (US); 1997.
  10. Lips P. Which circulating level of 25-hydroxyvitamin D is appropriate? J Steroid Biochem Mol Biol. 2004 May;89-90(1-5):611-4.
  11. Holick MF. 25-OH-vitamin D assays. J Clin Endocrinol Metab. 2005 May;90(5):3128-9.
  12. Quesada JM, Díaz Curiel M, Sosa, M, Neyro JL et al. J Steroid Biochemy Mole Biol 136 (2013) 175–7.
  13. Casado E, Quesada JM, Naves M, Peris P, Jódar E, Giner M, Neyro JL, Del Pino J, Sosa M, De Paz HD, Blanch-Rubió J. Recomendaciones de la SEIOMM en la prevención y tratamiento del déficit de vitamina D. Rev Osteoporos Metab Miner. 2021; 13 (2): 84-97.