Utilidad y seguridad de los β2 agonistas en acción prolongada (LABA) en el asma pediátrica
El uso de ß2 agonistas de acción prolongada (LABA) asociado a corticoides inhalados (CI) en el asma bronquial ha sido recomendado como una estrategia y alternativa de tratamiento para pacientes no controlados que reciben corticoides inhalados en dosis bajas medias1.
Los LABA son fármacos estimulantes de los receptores β-2 adrenérgicos que mantienen su efecto durante 12 horas y tienen un efecto sinérgico con los GCI sobre la fisiopatología del asma. Se dispone de dos fármacos dentro de este grupo, que se administran por vía inhalada en forma de presurizado y en polvo seco. El formoterol tiene un inicio de acción rápido (3 minutos) con un efecto máximo entre los 30 y 60 minutos tras la inhalación e incrementa la localización nuclear del receptor glucocorticoide. El salmeterol comienza su acción a los 20-30 minutos y aumenta la transcripción de los receptores β-2.
No deben usarse nunca como monoterapia sino que han de ir asociados a glucocorticoides inhalados (GCI) a la dosis adecuada: formoterol a dosis a partir de 4,5 mg cada 12 h y salmeterol a 25-50 mg cada 12 h.
Las formulaciones en inhaladores de dosis medida (MDI) disponibles para niños son: salmeterol/fluticasona y formoterol/budesonida.
Son fármacos que han generado controversia en la seguridad a partir del metanálisis de Rodrigo y colaboradores en 20092. Su uso no ha estado exento de controversia debido a que se asociaban a mayor riesgo de muerte por asma y empeoramiento del cuadro clínico tanto en niños como en adultos. Pero una reciente revisión Cochrane del año 2020 concluye que no encontró una diferencia en el riesgo de muerte (por todas las causas o relacionada con el asma) en adultos que tomaban formoterol combinados con corticoides inhalados frente a corticoides inhalados solos (evidencia de certeza moderada a baja). No registrándose muertes en niños y adolescentes3.
Entre los efectos secundarios, descritos con más frecuencia, destacan: cefalea, mareos, insomnio, nerviosismo, contracción muscular, palpitaciones y taquicardia.
En pediatría, su uso está avalado por estudios clínicos desde los 4 años. En los niños menores de 4 años con asma la GEMA 5.04 sugiere como opción terapéutica agregar montelukast en pacientes que no controlan síntomas con dosis medias de CI, advierte que no hay trabajos en menores de 4 años donde se estudie su efecto.
En un estudio cruzado evaluó en 162 asmáticos no controlados, entre 6-17 años medicados con CI a bajas dosis, la respuesta a 3 alternativas de tratamientos por un período de 16 semanas: aumentar la dosis de CI (fluticasona 500 µg/día), adicionar a fluticasona 100 µg dos veces/día un LABA (salmeterol 50 µg 2 veces/día) o un antagonista del receptor de leucotrienos (ARLT) (5-10 µg/día). Sus resultados muestran que si bien es cierto, los pacientes mejoran sus síntomas con cualquiera de los tres tratamientos, los pacientes en LABA tiene una mayor efectividad en controlar los síntomas frente a las otras alternativas. Además se encontró una mejor respuesta en el grupo LABA en la población blanca en relación a los afroamericanos y en pacientes que no presentaban eccema. En relación a los eventos adversos estos se presentaron en igual proporción con los tres tratamientos5.
En la misma línea se presenta otro trabajo donde equipara la eficacia de doblar dosis de corticoides a añadir un LABA con dosis bajas de corticoides6.
La GEMA 5.0 establece por tanto que en niños de 6 a 11 años con asma persistente no controlada con dosis bajas de CI, doblar la dosis de GCI tiene un efecto similar a añadir un LABA en el control clínico y en la función pulmonar. No obstante, hay que valorar la heterogeneidad de respuesta individual frente a GCI, ARLT y LABA, por lo que es necesario monitorizar la respuesta al tratamiento en niños con asma no controlada con GCI.
Bibliografía y referencias:
- Beta-2 agonistas de larga duracion en el tratamiento del asma en ninos.
- Rodrigo G, Plaza V, et al. Safety of regular use of long acting beta agonist as monotherapy or added to inhaled corticosteroids in asthma. A systematic review. Pulm Pharm and Therap 2009; 22: 9-19.
- Inhaled steroids with and without regular formoterol for asthma: serious adverse events Sadia Janjua, Stefanie Schmidt, Montse Ferrer, Christopher J Cates Cochrane Database Syst Rev 2019 Sep 25;9(9):CD006924
- Varios autores. GEMA 5.0. Guía española para el manejo del asma. Luzán5; Madrid, 2020.
- Lemanske R, Mauger D. Step-up therapy for children with uncontrolled asthma receiving inhaled corticosteroids. N Engl J Med 2010; 362: 975-85.
- Vaessen-Verbene AA, Van der Berg NJ, Van Nierop Jc, Brackel HJ, Gerrits GP, Hop WC, Duiverman EJ. Combination therapy salmeterol/fluticasone versus doubling dose of fluticasone children with asthma. Am J Respir Crit Care Med 2010; 182: 1221-7.