Anticoagulantes orais diretos e tromboprofilaxia na fibrilação auricular
Os anticoagulantes orais diretos são neste momento a primeira escolha para a anticoagulação da maioria dos doentes que sofrem de fibrilação auricular, com vista à tromboprofilaxia dos acidentes vasculares cerebrais ou do embolismo sistémico.
Neste contexto, e em metaanálise, estes fármacos demonstraram reduzir a mortalidade em cerca de 10% face ao comparador antivitamina K. Além disso, são também úteis para o tratamento e profilaxia da trombose venosa profunda e tromboembolia pulmonar, sendo também nesta indicação recomendados face à estratégia clássica de heparina de baixo peso molecular seguida de antivitamínicos K.
O desempenho dos novos anticoagulantes relativo à sua segurança e eficácia depende da dose adequada a cada doente. Nesse sentido, devem ser cumpridas escrupulosamente as indicações de ajuste de dose fornecidas pelos laboratórios, sob pena de condicionarmos sub ou sobretratamento dos doentes. As interações medicamentosas são um aspeto de grande relevância no manejo do doente anticoagulado, muitas vezes idoso e polimedicado.
Apesar de terem um perfil de interações medicamentosas muito mais reduzido que os antivitamínicos K, os anticoagulantes orais diretos também devem ser sempre avaliados quanto ao risco de condicionarem interações que possam quer aumentar a sua ação anticoagulante, quer reduzir essa mesma ação.
Em 2018, a European Society of Heart Rhythm publicou um documento, subscrito pela European Society of Cardiology, que ajuda a interpretar todas as interações medicamentosas e as ações a tomar em cada uma delas. Além disso, propõe pela primeira vez, e em casos muito específicos, utilizar doseamentos plasmáticos dos novos anticoagulantes para ajuste individualizado das doses. Finalmente, os doentes com fibrilação auricular sujeitos a procedimentos de revascularização coronária continuam a colocar desafios no contexto da terapêutica antitrombótica tripla (aspirina, inibidor P2Y12 e anticoagulante).
A melhor estratégia tem de ser definida individualmente, mas fruto dos ensaios clínicos recentemente publicados, temos já várias informações que ajudam a escolher a melhor estratégia para cada doente. No ensaio clínico PIONEER, foram comparadas três estratégias: rivaroxabano 15 mg mais clopidogrel, rivaroxabano 2,5 mg 2 vezes ao dia mais clopidogrel mais ácido acetilsalicílico e ácido acetilsalicílico mais clopidogrel + varfarina, enquanto no ensaio clínico RE-DUAL a estratégia ácido acetilsalicílico + clopidogrel mais varfarina foi comparada com dabigatrano 110 mg 2 vezes ao dia + clopidogrel e finalmente, dabigatrano 150 mg 2 vezes ao dia + clopidogrel. No AUGUSTUS, comparou-se com um desenho factorial (2x2), apixabano 5 mg 2 vezes ao dia versus varfarina (sempre associados a clopidogrel) e ácido acetilsalicílico ou sem ácido acetilsalicílico.
De todos estes ensaios clínicos, ficamos a saber que as estratégias que incluem warfarina devem ser evitadas e que, pelo menos para a maioria dos doentes, a associação de aspirina com inibidores P2Y12 não é necessária, devendo os doentes ser tratados com clopidogrel + novo anticoagulante.