O uso de anticoagulantes orais em doentes com patologia valvular
Os novos anticoagulantes orais (NOACs), também designados de anticoagulantes orais directos (DOACs), são fármacos utilizados na fibrilhação auricular com uma eficácia pelo menos não inferior à varfarina e com vantagem na segurança e na conveniência.
Estes fármacos (NOACs/DOACs) foram aprovados para a indicação terapêutica fibrilhação auricular não-valvular.
Uma interpretação literal deste termo significaria que todos os doentes com FA (fibrilação auricular) e patologia valvular não seriam qualificados para realizar terapêutica anticoagulante com NOACs.
Contudo, uma avaliação mais detalhada dos principais estudos (Tabela 1) permite concluir que a maior parte dos ensaios clínicos incluiu doenças com patologia valvular nativa, e os últimos estudos incluíram também doentes com próteses valvulares biológicas e reparação valvular.
Uma revisão sistemática com meta-análise recente (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28950374) mostrou que o uso de NOACs nesta população (FA com doença valvular nativa, próteses biológicas e reparação valvular) reduziu de forma significativa o risco de acidente vascular cerebral e embolia sistémica, e hemorragia intracraniana comparativamente com o uso de varfarina.
A destacar a realização de um ensaio clínico de fase II com o dabigatrano em doentes com próteses mecânicas. Neste contexto, comparativamente com a varfarina, o dabigatrano (em doses superiores às utilizadas na FA) teve maior risco de complicações tromboembólicas e hemorrágicas. Na estenose mitral significativa (área valvular <1.5 cm2), condição que os peritos consideram ter um risco trombótico muito elevado, superior ao da FA sem estenose mitral, não existem estudos com NOACs.
Desta forma foi proposta uma nova nomenclatura para definir os tipos de doença valvular de acordo com o tipo de anticoagulação a que são candidatos. Foi proposto o termo fibrilação auricular MARM (Mechanical And Rheumatic Mitral) para determinar quais os doentes que não são candidatos a NOAC (doente com próteses valvulares mecânicas e doentes com estenose mitral significativa apenas serão candidatos somente aos antagonista da vitamina K). Os restantes doentes com patologia valvular (não MARM) poderão beneficiar dos resultados evidenciados nos ensaios clínicos e demonstrados na meta-análise.