Vertigem

Quais são as principais patologias associadas à vertigem que devemos conhecer em Medicina Geral e Familiar?

---

Dra. Rosa Castillo | Otorrinolaringologia

Hospital Garcia de Orta, Almada

16/07/21

---

A vertigem, tontura e desequilíbrio são causas de consulta e de idas à urgência extremamente frequentes. O paciente sofre imenso, seja no caso de uma patologia aguda em que a intensidade dos sintomas faz muitas vezes com que o doente ache que está a ter um acidente vascular cerebral (AVC) e que pode morrer, seja na patologia crónica que limita e desgasta a sua qualidade de vida.

A incidência global da tontura, vertigem e desequilíbrio é de 5-10%, aumentando a 40% quando se trata de pacientes maiores de 40 anos. A incidência de quedas, em pessoas maiores de 65 anos, é de 25%¹. Segundo estatísticas dos Estados Unidos a vertigem e tontura provocam 4 milhões de visitas anuais aos serviços de urgências e 4-6% delas têm causas cérebro-vasculares².

Há mais de trezentas causas de vertigem e tontura, pelo que sem uma abordagem clínica adequada, torna-se muito difícil chegar a um diagnóstico correto. Por esse motivo, a anamnese completa e exaustiva com perguntas diretas dirigidas à descrição e início do sintoma principal e sintomas acompanhantes, vão orientar o raciocínio clínico no sentido da descoberta da patologia concreta, responsável pelos sintomas em cada paciente. O exame objetivo, otorrinolaringológico e vestibular, incluindo a otoscopia e pesquisa de nistagmo, apoiará o algoritmo diagnóstico e clínico.

A medicina geral e familiar tem um papel fundamental na primeira abordagem destes doentes, referenciando ao especialista para orientação no diagnóstico quando necessário assim como por exemplo na execução de tratamentos específicos tais como manobras reabilitadoras ou tratamento cirúrgico.

A patologia mais frequente é sem dúvida a VPPB, ou vertigem posicional paroxística benigna, produzida pela deslocação dos otólitos do utrículo para os canais semicirculares (sobretudo o posterior) e que provoca uma vertigem recorrente posicional (ao levantar, deitar e virar na cama e na hiperextensão cervical). O diagnóstico é realizado na consulta pela manobra de Dix-Hallpike, em que se deita o paciente desencadeando uma vertigem e nistagmo típico conforme o canal semicircular envolvido. O tratamento consiste em realizar uma manobra específica conforme o canal semicircular implicado. Assim sendo há vários tipos de manobras (Eppley, Semont, Gufoni, Yacovino, Lempert, Zuma, etc) e o clínico deverá escolher a mais adequada para cada paciente³.

Outras patologias muito frequentes são a vertigem recorrente não posicional acompanhada de hipoacusia e zumbido, que normalmente sugere a doença de Ménière. Esta patologia provoca uma vertigem de mais de 20 minutos de duração e a causa é a hidropsia endolinfática. Podemos utilizar betahistina 24 mg duas vezes ao dia como preventivo das crises, e em casos mais rebeldes avançaremos para tratamento com injeção intratimpânica (com corticoide ou gentamicina), ou cirurgia labiríntica⁴.

Em relação às crises recorrentes de vertigem também é muito frequente a enxaqueca vestibular, que pode ou não vir acompanhada de enxaqueca clássica durante a crise, mas que não apresenta hipoacusia associada. Neste caso o tratamento preventivo se realizará quando as crises são muito intensas ou frequentes, com antagonistas do cálcio, topiramato, beta-bloqueador, ou amitriptilina entre outros fármacos.

A patologia aguda da vertigem pode aparecer como episódio único ou no contexto de vertigem recorrente (ou seja, por exemplo uma crise de doença de Ménière). Nestes casos é fundamental aliviar o sofrimento do paciente com vestíbuloplégicos, tais como o dimenidrato, cinarizina, sulpirida, o menor tempo possível para evitar adiar a compensação central, assim como promover exercícios de estabilização do olhar precocemente. Os episódios únicos de vertigem aguda podem corresponder a causa periférica (nevrite vestibular ou labirintite) ou a causa central (como por exemplo um AVC) do tronco cerebral ou uma crise de esclerose múltipla). O grande desafio do clínico na urgência será diferenciar se se trata por exemplo de uma nevrite vestibular ou um AVC do tronco, uma vez que por vezes esta última entidade mimetiza a doença periférica. O grupo do Hospital John Hopkins liderado pelo Dr. Newman Toker demonstraram que aplicando o paradigma HINTS (que combina o teste de impulso cefálico, com as características do nistagmo e o Skew Deviation) consegue-se ter mais sensibilidade nas primeiras 48 horas no diagnóstico de AVC do tronco perante uma vertigem aguda, do que qualquer estudo imagiológico^2,5 com vários estudos publicados.

O desequilíbrio progressivo, a hipoacusia e o zumbido unilateral podem apontar a patologia central, nomeadamente o neurinoma do acústico, pelo que deve ser ponderado estudo imagiológico nestas situações.

Em relação a tontura e desequilíbrio crónico as sessões de reabilitação vestibular (estímulo optocinético, cadeira rotatória, treino de controlo postural) constituem uma grande ajuda para melhorar a limitação e sintomas dos pacientes, assim como na prevenção de quedas.

Bibliografia e referências: