La frecuente olvidada neuropatía diabética
Cualquier tipo de fibra nerviosa periférica (sensitiva, autónoma o motora) puede ser dañada por la diabetes y por tanto afectar la función de su órgano o tejido.
Los factores de riesgo de la neuropatía son: mal control glucémico, tiempo de evolución de la enfermedad, edad avanzada, isquemia de extremidades inferiores, consumo de alcohol, tabaco, HTA, obesidad.
Suele presentar más signos que síntomas. Involucra fibras motoras y/o sensitivas. Afecta funcionalmente: función motora, sensibilidad vibratoria, sensibilidad propioceptiva, percepción térmica del frío. Se detecta claramente en EMG. Puede asociarse con afectación autonómica. Así los diferentes tipos de neuropatía son:
La Polineuropatía Distal Simétrica (PNDS) es la complicación crónica más frecuente de la diabetes (62%) y puede estar presenta en el momento del diagnóstico (7,5%). Hasta un 50% de los casos de ND pueden ser asintomáticos.
La Neuropatía autonómica diabética (NAD) no tiene un patrón de presentación clínica común y sí una constelación de síntomas y signos que afectan a los sistemas cardiovascular, urogenitales, gastrointestinales, pupilomotor, termorregulación y sudomotoras.
Es importante indagar en la anamnesis y la exploración física datos sobre taquicardia en reposo, intolerancia al ejercicio, mala visión nocturna, hipotensión ortostática, gastroparesia, estreñimiento, diarrea, plenitud gástrica, disfunción eréctil, atonía vesical, pérdida de las secreciones lagrimales y sudorales (disfunción sudomotora), deterioro de la función neurovascular y potencialmente, insuficiencia autonómica en respuesta a la hipoglucemia.
De especial importancia es la detección de la Neuropatía Cardiovascular por el riesgo arritmogénico. La exploración dirigida incluye los reflejos cardiorespiratorios:
- Variaciones de frecuencia con la respiración: Diferencia entre la frecuencia cardiaca máxima y la mínima durante la respiración Normal > 15, patológico < 10.
- Cambio de la FC con el ortostatismo. Incremento de la FC tras el ortostatismo. Normal a los 15 seg.>15, patológico < 12.
- Maniobra de Valsalva: Razón entre la máxima frecuencia cardiaca durante la maniobra y la mínima tras la maniobra. Normal >1,21, patológico < 1,2.
- Descenso de la TA con el ostostatismo. Cuantifica la disminución de la TA a los 2 minutos. Normal < 10 mm Hg , patologico > 30 mm Hg.
- Contracción muscular isométrica al 30% de la contracción voluntaria máxima durante un tiempo < 5 min. Se produce un incremento de la TAS normal>16 mm Hg, patológico < 10 mm Hg.
- QTc > 440.
Actualmente el tratamiento, dirigido al alivio del dolor, incluye pregabalina o duloxetina con un nivel evidencia (A), gabapentina (Nivel B), triciclicos (nivel B), opioides (incluyendo tramadol o tapentadol ) 2 linea con nivel evidencia (E).