Dislipidemia

Ácido bempedoico: un nuevo vecino en la comunidad de hipolipemiantes

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Dr. José Luis Díaz Díaz | Medicina Interna

Complejo Hospitalario Universitario A Coruña

16/10/23

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Eficacia, seguridad y papel en el arsenal terapéutico hipolipemiante del ácido bempedoico (AB) son cuestiones que se han planteado en las distintas sedes del Programa AAP, por lo que procedemos en las siguientes líneas a resumir sus características principales.

• El AB es un inhibidor de la ATP-citrato liasa (ACL), una enzima situada a un nivel previo al de la HMG CoA reductasa (diana de las estatinas) en la ruta biosintética del colesterol, de manera que su acción provoca una caída de los niveles intracelulares de colesterol, un aumento de la expresión de receptores LDL en la superficie celular y, como consecuencia de ello, mayor captación de partículas LDL circulantes y descenso de la concentración plasmática de colesterol vehiculizado por tales partículas (colesterol LDL). Además, tiene la peculiaridad de que se administra como profármaco y que para su activación requiere de la acción de la enzima ASCVL1 que se expresa en células hepáticas, fundamentalmente, y renales, pero no en tejido adiposo ni muscular, por lo que cabe esperar un menor riesgo de síntomas musculares asociados al tratamiento con estatinas.
• Desde un punto de vista de la farmacocinética señalar que el AB es absorbido en el intestino delgado (no interferido por los alimentos), metabolizado a nivel hepático por glucuronización y eliminado por vía fecal (30%) y fundamentalmente renal (70%). Desde un punto de vista de las interacciones señalar que es un inhibidor débil de los transportadores OATP1B1, OATP1B3 y OAT2 y, que no debe asociarse a dosis de simvastatina de 40 mg.
• Su eficacia hipolipemiante ha sido estudiada (programa CLEAR) en poblaciones con enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida (ECVA), hipercolesterolemia familiar (HF) e intolerantes a estatinas (IE). Así, frente a placebo y en población con ECVA o HF que estaban siendo tratados con la máxima terapia hipolipemiante tolerada consiguió reducción media del c-LDL del 17,8%. También frente a placebo, pero en población IE, la reducción media del c-LDL fue del 23%. Por último, en asociación con ezetimiba y también frente a placebo, en población con ECVA, HF o múltiples factores de riesgo cardiovascular, el descenso medio del c-LDL alcanzó el 38%.
• Su eficacia para prevenir ECVA ha sido testada en el ensayo clínico CLEAR Outcomes, cuyos resultados han sido recientemente publicados. Dicho estudio, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo, incluyó 13.970 sujetos de 18-85 años de edad, intolerantes a estatinas y con antecedentes de ECVA o alto riesgo cardiovascular (máximo 30%). El objetivo primario fue la valoración del denominado MACE-4 y que incluyó muerte cardiovascular, revascularización coronaria, infarto agudo de miocardio e ictus no fatales. Tras una mediana de seguimiento de 40,6 meses, los sujetos asignados a AB presentaron de forma estadísticamente significativa, una reducción del 13% en el riesgo relativo de ECVA y una reducción del riesgo absoluto de ECVA del 1,6% (número necesario a tratar en el período de estudio para reducir un episodio de ECVA o NNT= 63)
• Respecto a la seguridad resaltar que la tasa general de efectos adversos (EA) fue ligeramente superior con AB que con placebo (87,1% vs 82,9%) al igual que la tasa de EA que condujeron a la retirada del tratamiento (13,4% vs 8,9%). La tasa de EA graves –incluidos los fatales- fue similar entre AB y placebo. La frecuencia de EA musculares fue similar a placebo. Respecto a los tratados con placebo, hubo una mayor incidencia de hiperuricemia (2% vs 0,7%) y gota (1,6% vs 0,5%. No hubo una mayor incidencia de hiperglucemia o nueva diabetes entre los tratados con AB.
• AB fue aprobado en 2020 por la Agencia Europea de Medicamentos y está indicado en adultos con hipercolesterolemia primaria (familiar y no familiar heterocigótica) o dislipidemia mixta, como adyuvante a la dieta, tanto en monoterapia (intolerantes a las estatinas o en los que esté contraindicada una estatina) y en combinación con una estatina y/o ezetimiba en pacientes que no puedan alcanzar sus objetivos de c-LDL con la dosis máxima tolerada de una estatina. A pesar de ello, en el momento actual no está disponible para prescripción financiada en España.

Bibliografía y referencias: