Cribado de cáncer de pulmón: ¿llegó el momento?
Dr. Fernando María Navarro i Ros | Medicina Familiar y Comunitaria
Centro de Salud Ingeniero Joaquín Benlloch, Valencia
Con entusiasmo comparto una reflexión impulsada por una cuestión que se planteó en la pasada sesión del Programa AAP "La EPOC Ad hoc" celebrada en Albacete. Gracias a los asistentes por su atención e interacción y al Dr. José Paredes por su labor como coordinador de la sesión.
La cuestión planteada es la siguiente: ¿es pertinente el cribado de cáncer de pulmón? ¿en qué tipo de personas?
El cáncer de bronquios y pulmón es el más letal1, situándose en la tercera causa de mortalidad en España en 2021 (corregido el efecto de la COVID-19). Este año se produjeron 22.430 fallecimientos por esta causa, además aumentó en 6,9% los fallecimientos en mujeres y un 2,4% en varones.
Por lo que concierne a la incidencia del cáncer de pulmón (número de casos nuevos que se detectan cada año) en España se diagnosticaron 30.1843 casos de neoplasia de pulmón (74% de casos en varones y 26% en mujeres) durante el año 2022. El coste estimado por paciente oscila entre los 17.158€ y los 34.272€ en función del estadiaje3 y cabe destacar que la supervivencia de estos pacientes es inferior al 15% a los 5 años debido a que la mayoría se diagnostican en fase avanzada de la enfermedad. Con dichos costes, incidencia y mortalidad, las siguientes preguntas son pertinentes: ¿hay que realizar cribados de cáncer de pulmón? ¿hay experiencias o iniciativas que se hayan mostrado rentables?
El principal factor de riesgo para el desarrollo del cáncer de pulmón es el tabaquismo, que está presente en el 85% de casos4, por lo que es crucial abordar este problema mediante la realización de campañas para evitar el consumo. Conviene remarcar los programas de deshabituación con la intención de disminuir la incidencia y mortalidad en el cáncer de pulmón además de evitar otras enfermedades. En ello se centran los esfuerzos desde la Atención Primaria, con el diseño de programas para el consejo antitabaco en los centros de salud. Se realizan incluso campañas a nivel institucional dirigidas a población general. Sin embargo, frente a lo que se indicaba hace una década, cada vez hay más evidencias que abren la puerta a la realización de cribados de cáncer de pulmón.
Los avances en radiología permiten que se realicen técnicas de imagen cada vez con más seguridad. En los programas de cribado de cáncer de pulmón se realiza una tomografía computarizada de baja dosis de radiación (TCBD) en pacientes de alto riesgo. Estos programas por norma general, plantean la realización de la prueba de imagen con frecuencia anual en caso de no apreciar alteraciones.
Es importante mantener los falsos positivos en un nivel bajo para evitar procedimientos diagnósticos adicionales, que con frecuencia son invasivos.
La evidencia actual sugiere que los programas de cribado reducen la mortalidad. En el estudio americano National Lung Screening Trial (NLST)5 se observa una reducción del 6,7%. En Europa, el estudio NELSON6 mejoró estos resultados con criterios de inclusión más laxos (personas mayores de 50 años con consumo de tabaco superior a 15 paquetes/año). En esta serie la mortalidad en hombres se redujo en un 26% por la detección de neoplasias en estadios más precoces. En una entrada previa del blog11 el Dr. José Tomás Gómez Sáenz explica los resultados de forma más detallada. Las cifras de reducción de mortalidad fueron similares a las obtenidas en el estudio MILD realizado en Italia consiguiendo una reducción de la mortalidad en torno al 20%7. Estudios de coste-efectividad en España mostrarían un balance favorable, encontrando un retorno de la inversión de forma temprana a los 3,6 años de implementación del programa8.
La ERS (European Respiratory Society) emitió un documento en 2019 recomendando la implementación de programas de cribado9, siendo en 2022 cuando la Comisión Europea instó a los estados miembros a comenzar a poner en funcionamiento estos programas. Desde la ERS se ha iniciado en fecha 1 de abril de 2023 un proyecto multinacional de cribado de cáncer de pulmón que durará 3 años y servirá para potenciar los programas de cribado.
En España el posicionamiento de algunas sociedades científicas como SEPAR o SEOM a favor de estos programas es claro desde el 2017. Hay experiencias de cribado a nivel autonómico o en determinados centros sanitarios (Valencia, Galicia, Navarra, Cataluña entre otras). Es el Proyecto CASSANDRA10 (Cancer Screening Smoking Cessation and Respiratory Assessment) el que cuenta con mayor participación a nivel nacional con representación de catorce comunidades autónomas. Liderado por SEPAR aglutina numerosas sociedades científicas como la SERAM (Sociedad Española de Radiología), la SEOM (Sociedad Española de Oncología médica) y apoyado por sociedades de atención primaria (SEMERGEN, SEMG y SEMFyC) además de la participación de fundaciones y asociaciones de pacientes. En cuanto a los criterios de cribado, se realizará en personas mayores de 50 años y que hayan fumado más de 20 años/paquete.
Como médico de familia quiero resaltar que la puesta en marcha del cribado no puede ir en detrimento de los programas de prevención y abordaje del tabaquismo ya que son los auténticos programas que suponen la prevención primaria evitando el desarrollo de cáncer de pulmón y otras enfermedades respiratorias como la EPOC, con un gran efecto en el sistema sanitario.
Pese a todas las evidencias y proyectos mentados, existen dificultades que complican la implementación de estos programas. La principal es el gran tamaño de la población diana que se abarca, lo que supone una necesidad de dotación técnica y de personal para llevarlas a cabo ciertamente elevada. No obstante, el cribado de cáncer de pulmón es cada vez más presente y menos futuro, por lo que debemos tenerlo en cuenta para aumentar la supervivencia. Programas que deben ser llevados a cabo causando, eso sí, el menor daño posible.
Bibliografía y referencias:
- Nota de prensa. Defunciones según la causa de muerte. Definitivos 2021 y provisionales semestre 1/2022. 2022
- Sociedad Española de Oncología Médica. Las cifras del cáncer en España 2022. SEOM. 2022.
- Asociación Española Contra el Cáncer. El cáncer en España, datos y estadísticas. AECC. 2023.
- González J, de-Torres JP. Revista Uruguaya de Medicina Interna. 2017; 2: 4-12.
- The National Lung Screening Trial Research Team. Reduced Lung-Cancer Mortality with Low-Dose Computed Tomographic Screening. N Engl J Med. 2011 Aug 4; 365(5): 395-409
- De Koning HJ, van der Aalst CM, de Jong PA, Scholten ET, Nackaerts KMD, Heuvelmans MA, et al. Reduced Lung-Cancer Mortality with Volume CT Screening in a Randomized Trial. N Engl J Med. 2020; 382:503-513.
- Pastorino U, Silva M, Sestini S, Sozzi G, Corrao G, Marchianò A, et al. Prolonged lung cancer screening reduced 10-year mortality in the MILD trial: new confirmation of lung cancer screening efficacy, Annals of Oncology. 2019; 30(7): 1162 - 1169
- Guzman R, Guirao À, Vela E, Clèries M, García-Altés A, Sagasta J. et al. Outcomes and cost of lung cancer patients treated surgically or medically in Catalunya: cost-benefit implications for lung cancer screening programs. Eur J Cancer Prev. 2020; 29(6): 486–492.
- Kauczor HU, Baird AM, Blum TG, Bonono L, Bostantzoglou C, Burghuber O, et al. ESR/ERS statement paper on lung cáncer screening. European Radiology. 2020; 30: 3277-3294.
- Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. El Proyecto CASSANDRA de cribado de cáncer de pulmón arrancará en más de 20 hospitales que representan a 14 comunidades autónomas, con el apoyo de sociedades científicas, asociaciones de pacientes y fundaciones. SEPAR. 2022.
- Gómez JT. ¿Debemos implementar cribado poblacional de cáncer de pulmón en pacientes de grupos de riesgo?. 2020.