Estudio IMPACT: triple terapia comparada con terapia dual en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
El artículo Once-Daily Single-Inhaler Triple versus Dual Therapy in Patients with COPD1 comenta los resultados del estudio IMPACT, el cual nos demuestra:
- Reducción de las hospitalizaciones en un 34%
- Reducción anual de las exacerbaciones moderadas/graves en un 25%
- Reducción de la mortalidad por cualquier causa en un 42%
La representación de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) que participaron en el estudio es similar a los pacientes que podemos tener en nuestras consultas: aquellos con exacerbaciones graves y moderadas, mayores de 40 años de edad, con EPOC sintomático (puntuación de la prueba de evaluación de la EPOC ≥10 en cribado) y un volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1) inferior al 50% de los valores normales previstos con una o más exacerbaciones moderadas/severas en los 12 meses previos o un FEV1 entre el 50-80% en el cribado con dos o más exacerbaciones moderadas o una o más exacerbaciones graves en los 12 meses anteriores. Excluyéndose aquellos que tenían un diagnóstico actual de asma u otra enfermedad respiratoria conocida.
Los criterios de valoración post hoc incluyeron el riesgo de mortalidad por todas las causas, durante los días del 1 a 90 y del 91 a 365 días posteriores, a la resolución de una exacerbación moderada o grave y el tiempo transcurrido hasta el primer evento compuesto cardiopulmonar. De la población IMPACT el 43% de los pacientes experimentaron exacerbaciones moderadas durante su tratamiento y el 11% exacerbaciones graves.
Las causas más comunes de muerte (en el periodo libre de exacerbaciones) fueron los eventos cardiovasculares, lo que destaca el riesgo cardiovascular subyacente en esta población y la importancia del abordaje del mismo en los pacientes con EPOC (comorbilidades)2, mientras que los eventos respiratorios fueron la causa más común de muerte durante las exacerbaciones, destacando la importancia que tiene la exacerbación, en sí misma, en la mortalidad de estos pacientes3.
El riesgo de mortalidad por todas las causas aumentó significativamente durante las exacerbaciones graves, siendo 41 veces mayor durante el periodo de exacerbación grave en comparación con el periodo libre de exacerbaciones, y la triple terapia demuestra un perfil de riesgo beneficio frente a la doble terapia en pacientes con EPOC sintomáticos y antecedentes de exacerbaciones1, 4. Ese riesgo de mortalidad es el doble durante los primeros tres meses después de la resolución. Sin embargo, en los periodos libres de exacerbaciones no hay diferencia de mortalidad entre los tres primeros meses o en el periodo desde el cuarto al décimo segundo mes.
El padecer una exacerbación grave en el último año aumenta 14 veces el riesgo de muerte y el tiempo entre cada exacerbación subsiguiente disminuye con la frecuencia de exacerbaciones y aumenta el riesgo hasta cinco veces después de la décima hospitalización en comparación con el riesgo después de la primera.
El riesgo de padecer neumonía tras tratamientos con corticoides es evidente. No obstante, la reducción de la mortalidad por todas las causas justifica la triple terapia sopesando siempre el riesgo-beneficio.
Debemos considerar no solamente el aumento de neumonías sino el riesgo de infección por Pseudomonas aeruginosa, y tener en cuenta su uso cuando hay infección por micobacterias.
En el estudio no se plantea la diferencia entre los pacientes con más de 300 eosinófilos, con menos de 100 eosinófilos y los que tienen entre 100 y 300 eosinófilos. Tal vez sería importante analizar un subestudio en todos estos pacientes, si se tuvieran los datos, para ver si los que más se benefician son los pacientes eosinofílicos o si la bondad de la triple terapia se aplica a todo tipo de pacientes. Esto es una reflexión.
Mi comentario personal es que en aquellos pacientes que tengan más de 300 eosinófilos y/o sean agudizadores frecuentes, la triple terapia debería ser el tratamiento habitual, tal como lo recomienda la Guía GOLD5. En los pacientes con eosinófilos entre 100 y 300, si en algún momento tienen alguna hospitalización o más de dos agudizaciones, nos debemos plantear también la triple terapia. En los pacientes con menos de 100 eosinófilos o en aquellos que no tienen ninguna agudización, la triple terapia no estaría indicada.
Lo que es cierto, es que no debemos estancarnos en la inercia terapéutica y tenemos que revisar a los pacientes con patología pulmonar obstructiva crónica y adecuar los tratamientos a sus necesidades y a la evolución de su enfermedad.
Bibliografía y referencias:
- Lipson DA, Barnhart F, Once-Daily Single-Inhaler Triple versus Dual Therapy in Patients with COPD. N Engl J Med 2018; 378:1671-1680.
- Westerik JAM, Metting EI, van Boven JFM, Tiersma W, Kocks JWH, Schermer TR. Associations between chronic comorbidity and exacerbation risk in primary care patients with COPD. Respiratory Research. 2017; 18: 31.
- Suissa S, Dell’Aniello S, Ernst P. Long-term natural history of chronic obstructive pulmonary disease: severe exacerbations and mortality. Thorax. 2012; 67(11): 957-963.
- Lipson DA, Barnacle H, Birk R, Brealey N, Locantore N, Lomas DA, et al. FULFIL Trial: Once-Daily Triple Therapy for Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Respir Crit Care Med. 2017; 196 (4): 438-446.
- Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2023.