Recomendaciones respecto al tratamiento con estatinas en situaciones de hiperCKemia asintomática
La presencia de síntomas asociados a tratamiento con estatinas (SMAE) es un fenómeno frecuente en la práctica clínica (20-25% de los pacientes tratados) que obliga a menudo a la disminución de dosis, recambio de fármaco o a la interrupción, temporal o permanente, de dicho tratamiento. Por otro lado, un aspecto que ha generado frecuentes dudas es la actitud terapéutica a tomar ante pacientes que deben iniciar o mantener tratamiento con estatinas y que presentan aumentos más o menos acusados de las concentraciones plasmáticas de creatinquinasa (CK), de forma asintomática.
En las siguientes líneas detallaremos una serie de recomendaciones respecto al tratamiento con estatinas en situaciones de hiperCKemia asintomática. En este texto, no vamos a centrarnos en el abordaje diagnóstico de posibles causas de hiperCKemia asintomática. La cuestión es si se podría iniciar o mantener el tratamiento con estatinas. Como siempre en práctica clínica, cualquier valor analítico alterado debería de repetirse para su confirmación, descartando errores de laboratorio o causas transitorias de hiperCKemia (ejercicio vigoroso previo, fiebre, infección vírica, etc). Después, cabe recordar que debemos plantearnos si el riesgo cardiovascular del paciente, alto o muy alto, hace recomendable iniciar sin demora la terapia con estatinas. En esa circunstancia, podríamos tomar en consideración los siguientes aspectos:
- HiperCKemia asintomática previa al inicio del tratamiento con estatinas
- A descartar:
- No iniciar el tratamiento con estatinas si las concentraciones plasmáticas de CK superan el cuádruple del límite superior de los valores normales (LSVN). Con valores inferiores de CK se podría iniciar el tratamiento con estatinas1
- HiperCKemia asintomática durante el tratamiento con estatinas
- A descartar, además de lo anteriormente expuesto:
- Condiciones predisponentes de sobredosificación relativa: bajo peso, asiáticos
- Zumo de pomelo (aumenta las concentraciones plasmáticas de estatinas)
- Interacciones farmacocinéticas, sobre todo con estatinas que son metabolizadas vía isoforma 3A4 del CYP450 (simvastatina, atorvastatina y lovastatina): verapamilo, diltiazem, amiodarona, antifúngicos imidazólicos, macrólidos
- Actitud a tomar según sean los niveles de CK (según guía de práctica clínica ESC/EAS 20191):
- Elevación de CK inferior al cuádruple del LSVN: mantener la estatina y no es necesario monitorizar los niveles de CK.
- Elevación de CK entre 4 y 10 veces el LSVN: mantener la estatina peor monitorizando los niveles de CK
- Elevación de CK mayor de 10 veces el LSVN: suspender la estatina y monitorizar los niveles de CK
- A descartar, además de lo anteriormente expuesto:
En caso de que se deban monitorizar los niveles sanguíneos de CK es recomendable hacerlo inicialmente, si el paciente persiste asintomático, en un plazo de 6-8 semanas y, a partir de ahí, según criterio clínico1.
Bibliografía y referencias:
- Mach F, Baigent C, Catapano AL, Koskinas KC, Casula M, Badimon L,et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk: The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J. 2020; 41(1): 111-188.
- Valiyil R, Christopher-Stine L. Drug-related myopathies of which the clinician should be aware. Curr Rheumatol Rep. 2010; 12(3): 213-220.
- Janssen L, Allard NAE, Saris CGJ, Keijer J, Hopman MTE, Timmers S. Muscle Toxicity of Drugs: When Drugs Turn Physiology into Pathophysiology. Physiol Rev. 2020; 100(2): 633-672.