Asma

Sobre el asma inducida por el ejercicio físico (Parte 2)

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Dr. José David Maya Viejo | Medicina Familiar y Comunitaria

Centro de Salud de Villanueva del Río y Minas, Sevilla

10/05/22

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En mi primer post "Sobre el asma inducida por el ejercicio físico (Parte 1)" hemos discutido los distintos tratamientos (medidas farmacológicas y no farmacológicas) para el asma inducida por el ejercício físico. En este post nos enfocaremos en el diagnóstico de la enfermedad.

Diagnóstico:

El diagnóstico se basa en la combinación de síntomas compatibles y la demostración de una limitación reversible al flujo aéreo, en respuesta al ejercicio físico o al test de broncoprovocación.

Los síntomas autodefinidos no sirven para el diagnóstico. La caída del FEV₁ por encima del 10% con respecto al valor previo, medido 30 minutos después del ejercicio y comparado con el FEV₁ previo, es la prueba diagnóstica¹.

En general, cuando valoramos asmáticos ya diagnosticados, que presentan síntomas compatibles con broncoconstricción tras realizar ejercicio físico, no son necesarios más estudios. Sin embargo, para aquellos pacientes que no tengan documentado el diagnóstico de asma, se deben realizar pruebas diagnósticas específicas, sobre todo si se trata de atletas de alta competición. Estas pruebas pueden incluir: test de ejercicio y test de broncoprovocación.

Figura 1: Manejo de asma para atletas³.

El Comité Olímpico Internacional y la Agencia Mundial Antidopaje (WADA) exigen un diagnóstico objetivo de asma, bien a través de espirometría forzada con prueba broncodilatadora positiva, o bien, a través del test de broncoprovocación positivo^2,3,4.

Diagnóstico diferencial

Otras causas de disnea inducida por el ejercicio, deben ser consideradas en el diagnóstico diferencial del asma inducida por el ejercicio, particularmente, en pacientes que no tienen otra manifestación del asma, tienen una espirometría forzada basal normal y no presentan mejoría tras el tratamiento con agonistas β2 adrenérgicos de acción corta (SABA) antes del ejercicio.

Estas son las causas más frecuentes:

1. Obstrucción de la vía aérea central: puede asociarse a hemoptisis y factores de riesgo para cáncer
2. Disfunción de las cuerdas vocales
3. Laringomalacia (obstrucción laríngea inducida por ejercicio): se asocia con estridor inspiratorio durante el ejercicio y es distinta de la traqueomalacia
4. Anafilaxia inducida por el ejercicio: prurito generalizado, calor, urticaria y fatiga. Un estímulo alimentario puede estar implicado. Algunos pacientes presentan angioedema laríngeo, aunque la hipotensión y el shock suelen ser habituales
5. Enfermedad pulmonar intersticial
6. Reflujo gastroesofágico
7. Disfunción respiratoria
8. Patología cardiovascular: cardiopatía isquémica, arritmias inducidas por el ejercicio, etc

Agencia Mundial Antidopaje (WADA)

La agencia ha publicado unas directrices sobre el diagnóstico y el manejo del asma en los atletas y un listado de fármacos que requieren una autorización de uso terapéutico (AUT)⁴,^5,. La AUT es un certificado que emite la Organización Nacional Antidopaje de España (AEPSAD) a un deportista, si compite en ámbito nacional (España), o la Federación Internacional correspondiente (si la competición es internacional), y que le autoriza a utilizar, a través de una vía de administración, en unas dosis concretas y durante un periodo de tiempo, un medicamento que contiene sustancias prohibidas en el deporte. La solicitud de una autorización de uso terapéutico requiere de un formulario establecido⁶ y de la cumplimentación de documentos (lista de comprobación) de cada uno de los usos de fármacos que requiera el deportista y de las pruebas complementarias precisas. Aun así, la presentación de dicha documentación no siempre garantiza la concesión de una autorización de uso terapéutico.

Identificación de sustancias dopantes

Para ayudarnos a conocer si un fármaco requiere de una AUT, la AEPSAD pone a nuestra disposición la aplicación para móvil "NØDopApp" y la página web "NØDopWeb".

Las condiciones para la concesión de una autorización de uso terapéutico, son:

• Demostrar mediante informes precisos y pruebas clínicas avaladas por un médico que se padece una determinada patología
• Que la sustancia prohibida o el método en cuestión es necesario para tratar un problema médico agudo o crónico de tal naturaleza que la salud del deportista experimentaría un deterioro significativo si no fuera tratado
• Que es muy improbable que el tratamiento pueda producir una mejora del rendimiento del deportista superior a la que podría preverse al regresar a su estado de salud normal
• Que no existe una alternativa terapéutica razonable al uso de la sustancia prohibida

El último responsable de la solicitud es el deportista o su representante legal, en caso de que sea menor de edad.

Límites permitidos en las dosis de fármacos usados en el asma

La WADA considera el uso de ß2-agonistas como medicación prohibida por la posible mejora del rendimiento del atleta secundaria a su uso. Sin embargo, se acepta el uso de salbutamol inhalado (dosis máxima de 1.600 µg/día y 800 µg/12 h), formoterol inhalado⁸ (dosis máxima 54 µg/ 24 h), salmeterol inhalado (máxima dosis 200 µg/día) y vilanterol (dosis máxima 25 µg/24 h)⁸, para los que no se requiere una AUT. Cualquier uso por encima de estos niveles no es consistente con el uso terapéutico de la sustancia y, por tanto, se considerará un "Resultado Analítico Adverso (RAA)", a menos que el deportista demuestre por medio de un estudio farmacocinético controlado que el resultado anormal fue consecuencia de una dosis terapéutica (por inhalación) igual o inferior a la dosis máxima indicada anteriormente. En cualquier caso, si se necesitara usar una dosis por encima de las recomendadas, se debería solicitar previamente una autorización de uso terapéutico justificando la indicación.

La administración de ß2-agonistas nebulizados podría sobrepasar estos límites permitidos.

La excreción urinaria mayor de 1.000 ng/ml de salbutamol o mayor de 40 ng/ml de formoterol se considera por encima del rango de uso terapéutico para prevenir el asma inducido por el ejercicio y, por tanto, no está permitida.

Los corticoides inhalados están permitidos por la Agencia Mundial Antidopaje y no precisan de autorización de uso terapéutico.

Los corticoides orales están prohibidos durante la competición y se precisa de una autorización de uso terapéutico para su uso fuera de competición.

Los antagonistas de los receptores de leucotrienos, los anticolinérgicos, las cromonas, las teofilinas (xantinas) y los anticuerpos monoclonales anti-IgE y anti-IL5 están permitidos.

Bibliografía y referencias: