Depresión

Al tratar la depresión, si descartamos las combinaciones entre ISRS y IRSN, ¿qué opciones nos quedan?

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Dr. José Manuel Crespo Iglesias | Psiquiatría

Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña, A Coruña

18/06/23

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Los antidepresivos constituyen un tratamiento eficaz para la depresión en cualquiera de sus tipos, según la gravedad, leve, moderada o grave. Sin embargo, como en cualquier medida terapéutica en medicina, existe un grado de pacientes que no responden a este tratamiento.

Entre las diferentes medidas que se pueden tomar con estos pacientes (aumento de dosis, fármacos de potenciación, psicoterapia, etc.) las estrategias de combinación de dos o más antidepresivos son de las más utilizadas en la práctica clínica habitual.

La primera pregunta que surge es si cualquier fármaco antidepresivo puede ser utilizado en combinación de cualquier otro. En general, no existen interacciones entre antidepresivos desde el punto de vista famacocinético, las que se registran en las fichas técnicas o presentan escasa relevancia desde el punto de vista clínico, en cuanto a su seguridad, o son fácilmente manejables mediante un simple ajuste de dosis. Por ejemplo, en la combinación de vortioxetina y bupropion debe reducirse la dosis de la primera debido a la posibilidad de acumulación, ya que bupropion interfiere en su eliminación. 

Los riesgos más relevantes tienen que ver, por contra, con la posibilidad de interacciones al combinar el mismo mecanismo de acción, como es el caso de los antidepresivos con acción serotoninérgica. En este caso, la “regla general” a seguir consiste en no utilizar dos fármacos con acción de inhibición de recaptación de serotonina por el riesgo de efectos secundarios dependientes de este mecanismo de acción (ansiedad, molestias gastrointestinales...), siendo la complicación de mayor gravedad el síndrome serotoninérgico maligno. Debemos tener en cuenta que otros fármacos de uso más o menos común pueden aumentar este riesgo de los antidepresivos, como es el caso de los opiáceos y triptanes, por ejemplo.

Si descartamos las combinaciones entre ISRS y IRSN, ¿qué opciones nos quedan?

Si descartamos, entonces, las combinaciones entre inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) e inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN), ¿qué opciones nos quedan? La vía más lógica resulta en combinar ISRS o IRSN con trazodona, mirtazapina, o bupropion, por ejemplo. Diversas guías centran sus recomendaciones en estas combinaciones, al igual que textos de referencia en psicofarmacología.

¿Y qué dice la evidencia? Aunque todas las anteriores son factibles, en un reciente metaanálisis se señala que la opción que ofrece mejor respuesta es la de un ISRS o IRSN con un antidepresivo antagonista del receptor alfa-2 adrenérgico (mianserina, mirtazapina o trazodona).

Hasta aquí la literatura. En la práctica clínica real, tendremos que adaptar nuestro plan de tratamiento al perfil psicopatológico del paciente, sus antecedentes, su polifarmacia y diversas condiciones que nos orientarán al mejor tratamiento individualizado para cada uno.

Bibliografía y referencias: